CHƯƠNG 7

Và rồi chẳng còn gì

I. MỘT MIẾNG BÁNH

Diễn viên hài người Anh, Eddie Izzard, nổi tiếng với vở diễn thường kỳ “Bánh hay là Chết”, trong đó ông tưởng tượng Tòa án dị giáo Tây Ban Nha được thực thi bởi Giáo hội Anh. Trong khi Tòa án dị giáo nguyên thủy cho phép tội phạm có thể chọn giữa việc bị tra tấn hay để người khác bị tra tấn, thì Giáo hội Anh chỉ đơn giản hỏi “Bánh hay là Chết?” Mỗi “nạn nhân”, từng người một, trả lời “Ô, bánh, làm ơn đi,” và Giáo hội Anh ra lệnh: “Tốt lắm, cho anh ta bánh!” Điều này buồn cười vì nhiều lẽ, nhưng chủ yếu là do chúng ta biết rằng chẳng bao giờ lựa chọn lại có thể dễ đến thế, dù là chỉ có hai tùy chọn đi nữa. Một mặt, chúng ta có chiếc bánh xốp hết sức bổ dưỡng, và mặt khác, là kết thúc nghiệt ngã bằng cái chết. Chúng ta đã biết đến những lựa chọn khó khăn, và cái này thì, thưa quý vị, không phải là lựa chọn khó khăn: Lần nào chúng ta cũng có bánh. Khi quan tòa không may bị hết bánh - “Chúng tôi chỉ có ba miếng bánh, và chúng tôi không ngờ mau hết đến vậy!” - thì họ cho phép những người sẽ là nạn nhân được yêu cầu chọn lựa cái khác để thay thế cái chết, chẳng hạn như chọn gà. Có phải là một câu trả lời đúng thấy rõ và cơ hội để thay đổi các tùy chọn không? Đây chính là giấc mơ của người lựa chọn.

Trong giấc mơ này, tất cả những lời nói khuôn sáo thường gặp và những câu cảm đầy kịch tích về những lựa chọn sinh tử đều được gợi lên trong đầu chúng ta để rồi tan biến đi. Không có kiểm chứng về ý chí và tính cách, không có kẻ phạm tội đầy sẹo và thịt thối tới tận xương. Không có điều gì để ủng hộ cũng không có điều gì để phản đối. Hành trình của vị anh hùng, thường đòi hỏi phải vượt qua những điều dị thường và trở ngại, đột nhiên biến thành… một miếng bánh. Nghệ sĩ Izzard, vừa đay nghiến vừa làm duyên, đã cho chúng ta một giấc mơ thật ngọt ngào bởi nó đảo ngược tất cả những gì tồi tệ nhất mà chúng ta lường trước trong khi hài hước giáng một đòn mạnh vào tôn giáo và văn hóa đã đưa những điều tồi tệ đó lên vị trí hàng đầu.

Cho dù có cám dỗ thế nào đi nữa thì mọi giấc mơ cũng đều phải kết thúc. Đưa ra những quyết định trong đời thực thì hầu như luôn phức tạp và gây ra nhiều lo lắng hơn. Gần như bạn không có cơ hội đối diện trước Tòa dị giáo Anh và sự đe dọa ngớ ngẩn của nó về những món bánh nướng, nhưng sẽ có một ngày bạn có thể thấy mình phải chọn lựa giữa bánh và bánh. Bánh bông lan sô cô la hay là một chiếc bánh lớp màu đỏ? Cà rốt hay phô mai? Cuộc đánh cược có thể chỉ là thắng hay bại mang tính giải trí - những người dự tiệc kiểu đóng góp thức ăn chọn chiếc bánh của họ rất cẩn thận - nhưng quyết định này vẫn còn khó thực hiện hơn ở tình huống bánh và cái chết. Giờ hãy tưởng tượng rằng những quan tòa của Tòa án dị giáo Tây Ban Nha lập lại phiên tòa, vì những đối tác người Anh đúng là không làm điều đó , và họ tái thực hiện chính sách rằng các nạn nhân phải chọn giữa bản thân họ bị tra tấn hoặc người khác bị tra tấn. Cái bánh này hay cái bánh kia thì cần suy nghĩ đôi chút, nhưng tra tấn kiểu này hay tra tấn kiểu kia thì sao? Chẳng ai có thể cười được nữa.

Chọn giữa hai mùi vị bánh và giữa hai nạn nhân chịu tra tấn dường như là hai tình huống nan giải hoàn toàn khác nhau bởi kết quả có thể xảy ra - bánh hay là chết - quá cách biệt. Nhưng diễn biến tâm lý về chọn lựa trong hai tình huống này có thể giống nhau nhiều hơn chúng ta nghĩ và dĩ nhiên nó sẽ là lựa chọn có suy nghĩ nhiều hơn vì chúng ta trải nghiệm nó trong đời thực. Bỏ qua khía cạnh hài hước, chúng ta thường bị buộc phải đưa ra những quyết định mà không có lựa chọn nào rõ ràng là “đúng” hay “tốt nhất”. Chúng ta sẽ làm gì khi không thể hành động, hay khi mọi câu trả lời đều là sai, hay bản thân câu hỏi cũng đã là một điều gì đó quá khủng khiếp để nghĩ đến?

II. NAN ÐỀ VỀ JULIE

Julie là đứa con sinh non của bạn, con bé chào đời chỉ sau 27 tuần mang thai và nặng chưa đến 2 pound [33] . Do bị xuất huyết não nên tình trạng của con bé rất nghiêm trọng. Vì những lý do này, bé được đưa vào chế độ chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU) tại một bệnh viện đại học nổi tiếng, sự sống được duy trì bằng một máy thở. Sau ba tuần chăm sóc đặc biệt như thế, tình trạng sức khỏe của Julie vẫn không cải thiện. Các bác sĩ giải thích rằng tình trạng trầm trọng này của con bé sẽ gây ra những tổn thương cho hệ thần kinh khiến cho con bé sẽ suốt đời phải nằm trên giường, không thể nói, đi đứng hay giao tiếp với những người xung quanh. Sau rất nhiều cân nhắc thận trọng, họ đã quyết định, vì lợi ích của Julie, họ sẽ rút thiết bị săn sóc đặc biệt - bằng cách ngừng máy trợ thở - và để con bé chết.

Bạn hãy dành ít thời gian để suy nghĩ về những gì mới đề cập trên và trả lời những câu hỏi dưới đây:

Ở kịch bản trên, các bác sĩ đã không cung cấp nhiều thông tin cho bạn, và họ đã đưa ra quyết định cuối cùng. Cách tiếp cận vấn đề này có thể gây kinh ngạc, thậm chí là bất công, nhưng đó chính là điều được thực hiện rất nhiều trong lịch sử Y học phương Tây. Vị thầy thuốc Hy Lạp Hippocrate đã cách mạng hóa ngành Y vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên bằng việc thừa nhận bệnh tật là do các yếu tố môi trường gây ra, không phải do sự trừng phạt của thần thánh, có nghĩa là có thể chữa trị bằng thuốc men thay vì bằng các phương pháp tâm linh. Với đóng góp này và những đóng góp khác, như xây dựng nguyên tắc đạo đức được biết đến với tên gọi Lời thề Hippocrate, ông được xem là Cha đẻ của ngành Y. Cho dù các bác sĩ không còn thề nguyện trung thành theo lời thề nguyên thủy này nữa, nhưng nó vẫn được xem như là khuôn mẫu cho các lời cam kết tương tự được sử dụng đến ngày nay. Hippocrate xứng đáng với tên gọi “người cha” không chỉ vì vai trò người dẫn đường mà còn do ông thấy được mối liên hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân tương tự như mối liên hệ giữa cha và con. Với ông, thầy thuốc sở hữu kiến thức, kinh nghiệm và sự chẩn đoán đúng đắn trong khi bệnh nhân thì không biết điều gì là tốt nhất cho mình và do bệnh tật mà dẫn đến tính thụ động về lý trí. Vì thế, dường như mọi quyết định chữa trị nên đặt vào đôi tay thông thạo của các thầy thuốc sáng suốt, tận tâm thì tốt hơn. Lập luận phổ biến cho rằng nếu cho phép bệnh nhân tham gia vào những quyết định chữa trị sẽ làm giảm đi chất lượng của phương pháp điều trị và điều này tương đương với việc gây ra sơ suất. Vậy thì nếu bạn là bác sĩ, bạn sẽ không cho bệnh nhân của mình biết kết quả chẩn đoán, làm theo lời khuyên của Hippocrate là “không cho bệnh nhân biết phần lớn sự việc trong khi theo dõi điều trị cho anh ta”, “không tiết lộ điều gì về tương lai cũng như tình trạng hiện tại của anh ta,” và thay vào đó là tập trung vào việc vỗ về và làm anh ta sao nhãng trước bệnh tình của mình. Nếu bạn là cha mẹ của Julie, có thể thậm chí là bạn sẽ không biết gì về những tổn thương thần kinh hay việc ngưng máy thở, mà chỉ là việc con bé đã chết.

Hippocrate ủng hộ chế độ chuyên quyền, và đế chế La Mã - sau này là nền văn minh châu Âu và Ả Rập thời kỳ Trung cổ - đánh giá cao những thành tựu của ông đến nỗi họ chẳng có chút cố gắng nào để nghi ngờ quan điểm của ông. Vị thế của người thầy thuốc với quyền hành bất khả xâm phạm đã trở thành một quy tắc và sau đó nó còn được củng cố thêm bởi sự sùng đạo của thời kỳ Trung cổ. Niềm tin rằng quyền lực của thầy thuốc là do Chúa ban tặng đã khiến cho sự bất phục tùng không chỉ là ngu xuẩn và thiếu tôn trọng mà gần như là sự báng bổ. Ngay cả cuộc cách mạng có tính đúng đắn nhất vào thế kỷ 18, thời kỳ Khai sáng, cũng đã không đưa ra được một khuôn mẫu thay thế nào. Rốt cuộc, người ta nghĩ, nếu một bệnh nhân cũng có kiến thức như bác sĩ thì đương nhiên anh ta cũng sẽ đồng ý với bất kỳ cách điều trị nào mà bác sĩ đưa ra. Vậy thì mọi chuyện chẳng phải hợp lý hơn và hiệu quả hơn khi cứ hành động mà không cần thông báo với bệnh nhân, huống hồ là hỏi ý kiến anh ta ra sao? Vào năm 1847, Hiệp hội Y học Hoa kỳ chắc chắn đã nghĩ như thế, như được thể hiện ngay trong phần đầu tiên của nguyên tắc đạo đức, giống như đúc những lời răn dạy của Hippocrate: Thầy thuốc được hướng dẫn phải kết hợp “sự cao ngạo với quyền hành, để gieo vào tâm trí của bệnh nhân lòng biết ơn, sự tôn kính và tin tưởng” trong khi cho phép “làm bất kỳ điều gì mình muốn một cách hợp lý” đối với “tình trạng suy nhược về tinh thần và tính khí thất thường của người bệnh.” Thầy thuốc được yêu cầu “không được sốt sắng đưa ra những tiên đoán ảm đạm,” mà chỉ được đưa ra “những lưu ý về sự nguy hiểm” cho bệnh nhân “nếu cực kỳ cần thiết”. Thật ra, các bác sĩ được khuyên là nên tránh nghĩa vụ này nếu có thể, cứ để việc thông báo tin xấu cho “một người nào đó có phán xét hợp lý và tinh tế”.

Ở trên, khi các bác sĩ đưa ra quyết định về Julie và cho bạn biết rất ít thông tin, các bác sĩ đã theo chế độ chuyên quyền. Hãy quay lại trường hợp của Julie, nhưng lần này hãy tưởng tượng một kịch bản hơi khác một chút.

Julie là đứa con sinh non của bạn, con bé chào đời chỉ sau 27 tuần mang thai và nặng chưa đến 2 pound. Do bị xuất huyết não nên tình trạng của con bé rất nghiêm trọng. Vì những lý do này, bé được đưa vào chế độ chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU) tại một bệnh viện đại học nổi tiếng, sự sống được duy trì bằng một máy thở. Sau ba tuần chăm sóc đặc biệt như thế, tình trạng sức khỏe của Julie vẫn không cải thiện.

Các bác sĩ thông báo cho bạn hai phương án hành động có thể: Tiếp tục săn sóc đặc biệt, hoặc ngưng săn sóc đặc biệt bằng cách rút máy thở. Họ cũng giải thích hậu quả của từng phương án. Nếu ngưng săn sóc đặc biệt, Julie sẽ chết. Nếu tiếp tục săn sóc đặc biệt, có 40% khả năng Julie sẽ chết và 60% khả năng con bé sẽ sống với sự thương tổn thần kinh trầm trọng khiến con bé phải suốt đời nằm trên giường, không thể nói chuyện, đi lại hay giao tiếp với những người xung quanh. Do tình trạng trầm trọng của Julie, các bác sĩ quyết định vì lợi ích cao nhất của con bé mà họ sẽ ngừng máy thở và để con bé chết.

Giờ thì bạn hãy dành ít thời gian để suy nghĩ về những gì mới đề cập trên và trả lời những câu hỏi dưới đây:

Lần này những câu trả lời của bạn có gì khác không? Các bác sĩ vẫn ra quyết định và Julie vẫn sẽ chết. Tuy nhiên, việc các bác sĩ cùng bạn xem xét lại từng phương án và kết quả sẽ dẫn đến của từng phương án đó khiến cho quyết định của họ dễ chấp nhận hơn, vừa khiến bạn thêm tin rằng đó là phương án đúng đắn, vừa làm giảm tình trạng căng thẳng mà nó mang lại. Trong khi cách giải quyết vấn đề này ngày nay được xem là bình thường, thì mãi đến tận thế kỷ 20 ngành Y mới bắt đầu điều chỉnh lại vị thế trước kia và nhận ra rằng bệnh nhân và người nhà có thể được lợi nếu cho phép họ cùng tham gia vào vấn đề sức khỏe của họ. Tại sao nó lại diễn ra lâu đến thế, và điều gì đã thúc đẩy sự thay đổi triệt để về quan điểm này?

Các môn đồ của Hippocrate không chỉ tán đồng quan điểm của ông về mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân mà còn tán đồng niềm tin của ông rằng bệnh tật là kết quả từ sự mất cân bằng của bốn “thể dịch” trong con người (máu, nước dãi, mật vàng và mật đen). Bệnh nhân phải chịu các liệu pháp như trích máu, kích thích nôn mửa, và thậm chí là những cơn tẩy ruột khó chịu hơn nhiều nhằm cố gắng phục hồi lại sự cân bằng chưa bao giờ có được. Sau khi thoát được cách chữa trị bằng con đỉa và dao, thì bệnh nhân có thể bị ép vào một chế độ kiêng cử tùy theo tính khí của anh ta, cho dù là nóng nảy, lạnh lùng, cáu giận hay sầu thảm đi nữa. Mặc dù một thầy thuốc có thể không ý thức được rằng bằng cách này ông ta có thể chữa được bệnh dị ứng thức ăn, nhưng cách điều trị đó dường như không hiệu nghiệm với phần lớn các căn bệnh khác. Tuy nhiên, thuyết trị bệnh bốn thể dịch đã tỏ ra rất bền bỉ, tồn tại hơn hai thiên niên kỷ.

Trong thời kỳ thống trị dai dẳng của các thể dịch, một lần đi khám bệnh có thể có hại hơn là có lợi, nhưng hết sức ngược đời là, một bệnh nhân cần phải tin bác sĩ của mình hơn so với ngày nay. Sự tin tưởng ngây ngô đó, dù bây giờ chúng ta có thể nhạo báng nhiều bao nhiêu đi nữa, là một bộ phận thiết yếu của “hiệu ứng giả dược (placebo)”: Bệnh nhân tin họ sẽ khỏe hơn nếu làm theo yêu cầu của bác sĩ, vì thế họ có khỏe hơn, ít đau đớn và hồi phục nhanh hơn. Cho dù giới hạn hay thiếu sót kiến thức về lý thuyết có là gì đi nữa thì thậm chí các bác sĩ trong quá khứ vẫn có thể trông cậy vào kinh nghiệm thực tiễn để cải thiện khả năng chẩn đoán và mài giũa trực giác của mình. Bản thân không chút kinh nghiệm và với sự hiểu biết ít ỏi về những kiến thức chuyên môn của ngành Y, khi đối diện với bệnh tật không thể ngăn chặn và thường là gây tử vong, bệnh nhân có thể làm gì khác ngoài việc đặt niềm tin của mình vào các bác sĩ?

Mãi đến tận giữa thế kỷ 19, một cuộc chuyển đổi cơ cấu mới bắt đầu diễn ra. Là một phần của phong trào rộng lớn hơn đề cao những khám phá và thí nghiệm khoa học, tập quán đồng thuận có nhận thức dần dần đã thay thế cho tập quán chuyên quyền trong chữa bệnh. Các phương pháp điều trị không còn bí mật và bừa bãi như trước đây nữa. Người ta hiểu hơn về những cơ chế và rủi ro có thể có và vì vậy, việc áp dụng chúng trở nên có hệ thống và hiệu quả hơn. Thế nhưng, những thay đổi này không phải dễ dàng được chấp nhận, và các bác sĩ vẫn còn lưỡng lự trong việc thay đổi thái độ đối với bệnh nhân. Họ thường vẫn tiếp tục hành động như người duy nhất có quyền ra quyết định, che giấu thông tin và chữa trị bệnh nhân mà không hề cho họ biết bất kỳ điều gì.

Trong một sự kiện gây sốc xảy ra vào năm 1905, một bác sĩ Pratt nào đó đã nói với một nữ bệnh nhân rằng ông ta có thể chữa chứng động kinh của cô ta bằng một cuộc tiểu phẫu không nghiêm trọng lắm, nhưng trong lúc bệnh nhân đang hôn mê, vị bác sĩ này đã cắt bỏ tử cung và buồng trứng của cô ta để ổn định mức hóc-môn và do vậy mà giảm được các trận lên cơn của bệnh nhân. Vị bác sĩ đã bị kiện về sự xâm phạm trắng trợn này và buộc phải bồi thường thiệt hại, nhưng việc ông không màng đến ý kiến của bệnh nhân và quyền của cô ta đối với thân thể của cô ấy không phải là điều gì đó bất thường vào thời của ông. Thậm chí vào thời kỳ sau Chiến tranh thế giới II, các bác sĩ vẫn tiếp tục chuyên quyền theo một cách mà ngày nay được cho là quá mức bình thường. Trong quyển sách của mình, Thế giới Câm lặng của Bác sĩ và Bệnh nhân , Zay Katz thuật lại một cuộc trò chuyện của ông với một bác sĩ đáng kính người Pháp, khi một người đàn ông sống ở nông thôn đang chết dần chết mòn vì bệnh suy thận hỏi xin ý kiến, vị bác sĩ này bảo với ông ta là chẳng còn cách chữa trị nào cả. Vị bác sĩ đã cố tình không nói với người bệnh rằng có thể chữa trị bằng phương pháp chạy thận (dialysis); để chữa trị theo cách này, người bệnh phải chuyển vào thành phố sống, nhưng “người thôn quê thì không thể thích nghi tốt với việc chuyển vào thành phố lâu dài được,” vị bác sĩ nọ đã giải thích như thế, và thế là hết.

Dần dần, những bài học trong quá khứ và niềm tin ngày càng tăng vào phương pháp khoa học đã kết hợp với lượng thông tin có thể tiếp cận được ngày càng nhiều để làm suy yếu cơ sở lý luận hỗ trợ cho cơ chế chuyên quyền trong y khoa. Nếu các cách điều trị và quá trình điều trị là hợp lý và có giá trị về mặt khoa học, thì tại sao lại không thể và không nên giải thích chúng cho các bệnh nhân? Sự minh bạch cũng dẫn đến việc phải có trách nhiệm giải thích với bệnh nhân nhiều hơn, điều mà rất khó tranh cãi. Vào thập niên 50 và 60, một loạt các phiên tòa đã chính thức hóa những thái độ này bằng cách thiết lập nguyên tắc “đồng thuận có nhận thức” (informed consent), nghĩa là các bác sĩ buộc phải (1) thông báo với bệnh nhân các phương án điều trị khác nhau và rủi ro, ích lợi của từng phương án, (2) có sự cho phép của bệnh nhân trước khi bắt đầu chữa trị.

Các trường Y đào tạo sinh viên của mình về tầm quan trọng của sự đồng thuận có nhận thức, và nguy cơ bị kiện tụng do tắc trách buộc các bác sĩ phải tuân thủ luật định mới, với những kết quả có ảnh hưởng sâu rộng. Vào năm 1961, chỉ có 10% số bác sĩ được hỏi là trả lời rằng họ sẽ nói cho bệnh nhân biết anh ta được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, nhưng đến năm 1971 - với một con số hoàn toàn đảo ngược - hơn 90% số bác sĩ sẽ sẵn sàng thông báo với bệnh nhân về điều này. Và khi mà một tập quán kéo dài hàng thiên niên kỷ về việc giấu nhẹm bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ đã đi đến hồi kết, thì một thay đổi có ý nghĩa khác cũng bắt đầu xuất hiện nơi đường chân trời, một thay đổi mà chúng ta có thể quan sát trong kịch bản thứ ba cũng là kịch bản cuối cùng về Julie.

Lại một lần nữa, Julie là đứa con sinh non của bạn, con bé chào đời chỉ sau 27 tuần mang thai và nặng chưa được 2 cân. Do bị xuất huyết não nên tình trạng của con bé rất nghiêm trọng. Vì những lý do này, con bé được đưa vào chế độ chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh (NICU) tại một bệnh viện đại học nổi tiếng, cuộc sống được duy trì bằng một cỗ máy giúp con bé có thể thở. Sau ba tuần chăm sóc đặc biệt như thế, tình hình chung về sức khỏe của Julie vẫn không cải thiện.

Các bác sĩ đưa ra cho bạn một lựa chọn: Tiếp tục chế độ chăm sóc đặc biệt, hay ngưng chăm sóc đặc biệt bằng cách rút máy thở. Các bác sĩ cũng giải thích kết cục của từng quyết định. Nếu ngưng chăm sóc đặc biệt, Julie sẽ chết. Nếu tiếp tục chăm sóc đặc biệt, có khoảng 40% khả năng Julie sẽ chết và khoảng 60% khả năng con bé sẽ sống sót, nhưng với sự tổn thương thần kinh nghiêm trọng khiến con bé phải suốt đời nằm trên giường, không thể nói năng, đi đứng hay giao tiếp với xung quanh.

Bạn sẽ làm gì?

Một lần nữa, hãy dành ít thời gian để suy nghĩ về những gì mới đề cập trên và trả lời những câu hỏi dưới đây:

Lần này, sự chọn lựa nằm trong tay bạn. Các bác sĩ không chỉ cung cấp thông tin cần thiết, mà họ còn cho phép bạn hành động. Bạn không cần phải sàng lọc qua một số lượng lớn các phương án, và bạn đã đưa ra quyết định chung cuộc. Các câu trả lời của bạn là như thế nào so với các câu trả lời ở hai tình huống trước? Đây là một câu hỏi quan trọng, bởi vì kịch bản này về Julie chính là hoàn cảnh thực tế mà những người lâm vào tình huống tương tự ngày càng phải đối diện nhiều hơn.

Thập niên 60 và 70 không chỉ chứng kiến sự suy sụp của chế độ chuyên quyền trong ngành Y, mà còn chứng kiến sự trỗi dậy ở giá trị được đặt trên cơ sở độc lập và lựa chọn cá nhân trong nền văn hóa Mỹ nói chung. Việc chuyển sang cách tiếp cận độc lập hơn khi ra quyết định về sức khỏe được hỗ trợ bởi một số nghiên cứu nổi tiếng thể hiện những lợi ích của lựa chọn trong ngành Y. Ví dụ, như chúng ta đã thấy trong chương 1, những bệnh nhân cao tuổi trong viện dưỡng lão, thậm chí là chỉ được cho những lựa chọn nhỏ nhặt - có được trồng cây và trồng ở đâu trong phòng, đêm nào thì được xem phim - thì không chỉ vui vẻ hơn mà còn khỏe mạnh hơn và nguy cơ tử vong ít hơn so với những bệnh nhân mà việc chọn lựa là do nhân viên quyết định, một quy tắc rất bình thường vào lúc đó. Nếu một lựa chọn nhỏ nhặt có thể tăng cường sự vui vẻ và sức khỏe thì những lựa chọn quan trọng hơn được coi là mang lại những lợi ích to tát hơn. Chỉ một bước chuyển đổi nhỏ từ việc yêu cầu bệnh nhân ưng thuận với cách điều trị đề nghị sang việc đưa ra cho bệnh nhân tất cả các phương án chữa trị và khuyến khích họ tự chọn lấy một phương án.

Chúng ta sẽ không còn nói câu “Bác sĩ là người biết rõ nhất”, và phải đặt chính ý kiến của chúng ta vào vị trí trung tâm khi cần phải đưa ra quyết định quan trọng về sức khỏe. Có lẽ phải như vậy mới đúng. Trong trường hợp của bác sĩ Pratt, vấn đề không nằm ở chỗ phẫu thuật cắt bỏ tử cung là một cách điều trị phạm pháp để chữa chứng động kinh mà đúng hơn là ai sẽ là người ra quyết định đây là cách điều trị đúng dành cho bệnh nhân này. Sai lầm của bác sĩ Pratt, và mở rộng ra là chế độ chuyên quyền nói chung, đã không nhận thức được rằng cách điều trị đúng không phải chỉ ở vấn đề về các triệu chứng hay các chẩn đoán; mà nó còn là vấn đề về hoàn cảnh sống và sự ưu tiên của bệnh nhân, ví dụ như việc cô ta có muốn có con trong tương lai hay không. Trong khi chế độ chuyên quyền đề cập đến bệnh tật, thì chế độ mới và độc lập này lại đề cập đến con người. Không thể bàn cãi việc bác sĩ có kiến thức chuyên môn và một sự hiểu biết toàn diện hơn về những rủi ro và lợi ích về mặt y khoa gắn liền với một cách điều trị cụ thể. Nhưng với vai trò là bệnh nhân, bạn là chuyên gia trong một lĩnh vực hiếm hoi hơn: Chỉ có bạn mới biết được quá trình điều trị sẽ tác động thế nào đến cuộc sống của bạn ở bên ngoài bệnh viện hay ngoài phòng khám bác sĩ. Vì chỉ có bạn là người sẽ trải nghiệm những kết quả thực tế của sự lựa chọn, chẳng phải chỉ mình bạn nên tự mình đưa ra quyết định hay sao?

Cơ hội là bạn sẽ trả lời “Đúng” và hệ thống y tế của chúng ta sẽ phải đồng ý. Vì thế bạn và tôi và những bậc cha mẹ kém may mắn khi con mình thuộc diện chăm sóc đặc biệt NICU sẽ lấy làm phấn khởi vì ở Mỹ, không như nhiều quốc gia khác, ngành Y theo cơ chế chuyên quyền đã trên đường bị xóa sổ được một khoảng thời gian rồi. Nhưng như sẽ thấy ở phần tiếp theo, hầu hết chúng ta sẽ không cảm thấy vui vẻ hơn, khỏe mạnh hơn và biết ơn khi được đề nghị chọn lựa giữa việc tiếp tục săn sóc đặc biệt cho Julie hay là ngưng săn sóc đặc biệt. Và những bậc cha mẹ thực hiện lựa chọn này trong đời thực thường là tệ hại hơn so với những bậc cha mẹ được các bác sĩ ra quyết định.

III. LỰA CHỌN CỦA SUSAN

Con đầu lòng của Susan và Daniel Mitchell sắp chào đời. Mặc dù họ vừa dọn đến nhà mới cách đây không lâu, nhưng đã chuẩn bị xong phòng dành cho trẻ sơ sinh. Thậm chí họ cũng đã chọn được tên: Barbara, đặt theo tên bà của bé. Susan không có vấn đề gì trong suốt thời kỳ mang thai, vì thế khi cô bị vỡ nước ối vào lúc ba giờ sáng một ngày nọ, cô và Daniel cũng không quá lo lắng. Khi họ lái xe đến trung tâm y khoa của một bệnh viện đại học nổi tiếng ở Midwest, ý nghĩ họ sẽ sớm trở thành cha mẹ đã giúp Susan vượt qua các cơn đau co thắt ngày càng nhanh. Tuy nhiên, khi cô chuẩn bị lâm bồn và cần phải tiêm thuốc gây mê, cô thoáng nghe qua trong cơn đau và lúc tiêm thuốc rằng tim của đứa bé đã ngừng đập, và người ta đã vội vã đưa cô vào phòng mổ để làm phẫu thuật khẩn cấp lấy đứa bé ra khỏi tử cung. Cô cảm thấy một vết cắt trên bụng và rồi rơi vào tình trạng hôn mê.

Khi tỉnh dậy trong phòng hồi sức, cô thấy chồng mình chứ không phải con gái. Cô nhớ láng máng có nghe từ “mã xanh” (code blue) [34] , nhưng đầu óc vẫn trong trạng thái rối rắm và không biết chuyện gì đã xảy ra. Bác sĩ vào và giải thích tình hình cho Daniel và cô biết, và đứa trẻ mà cô mang trong bụng chín tháng trời, mong được ẵm nó trong vòng tay ngay lúc này đang được cắm ống thở trong chế độ săn sóc đặc biệt. Barbara bị thiếu máu não nghiêm trọng, một dạng thiếu khí oxy khiến cho não bị tổn thương và đe dọa đến tính mạng. Không thể dự đoán những ảnh hưởng của tổn hại này một cách chính xác, nhưng có rất ít tin tốt. Ngay hiện giờ, thậm chí con bé cũng không tự thở được mà phải nhờ đến sự hỗ trợ của máy thở và ống truyền dịch. Có thể con bé sẽ tồn tại được lâu hơn nếu vẫn duy trì sự hỗ trợ này, nhưng các chức năng cao cấp hơn của não thì hầu như không thể phục hồi lại được. Con bé sẽ tồn tại trong tình trạng đời sống thực vật dai dẳng, không nhận thức được mọi vật xung quanh và không thể giao tiếp với mọi người.

Vị bác sĩ nói điều này và nhiều điều khác nữa, Susan lắng nghe, gật đầu và khóc, nhưng cô vẫn nuôi hy vọng rằng đứa con của cô rồi sẽ ổn. Hy vọng rằng chỉ cần nhìn thấy Barbara là sẽ chứng minh được mình đúng, Susan yêu cầu đưa cô đến phòng săn sóc đặc biệt (NICU). Cô rất yếu và vẫn chưa đi lại được, vì vậy cô năn nỉ nhân viên cho mình ngồi xe lăn và đẩy đến đó. Nhưng những điều cô thấy đã không an ủi cô. Giữa những thiết bị hỗ trợ bao bọc xung quanh, Barbara trông thật nhỏ bé và yếu ớt. Mặc dù Susan biết rằng con của cô đang sử dụng máy thở, nhưng cô vẫn không chuẩn bị tinh thần để chứng kiến cảnh tượng cái ống màu trắng thọc sâu vào cổ con bé. Tiếng bíp từ màn hình theo dõi tim cho thấy Barbara vẫn sống, nhưng nó cũng như một lời nhắc nhở dai dẳng về tình trạng nguy kịch của con bé. Susan và Daniel nắm bàn tay con gái mình và trò chuyện với nó cả 15 phút trước khi họ rời đi. Cuối cùng thì họ cũng nhận ra tình hình thực tế: Chỉ có phép màu mới giúp Barbara có được một cuộc sống bình thường. Họ chưa bao giờ tưởng tượng rằng đây là quyết định trọng đại đầu tiên - và có lẽ là cuối cùng - trên cương vị là cha mẹ của Barbara.

Sau khi trò chuyện rất lâu với bác sĩ, người đã chỉ ra rõ ràng những hệ quả của từng phương án và trả lời tất cả những câu hỏi của họ nhưng cẩn trọng tránh đưa ra đề nghị, vợ chồng Mitchell phải chọn có tiếp tục duy trì săn sóc đặc biệt cho Barbara hay không. Một vài ngày sau, họ quyết định ngừng việc săn sóc đặc biệt, và Barbara chết chỉ trong vòng vài giờ. Susan, vẫn chưa lành vết phẫu thuật, ở lại bệnh viện thêm một thời gian nữa. Cô thấy những đứa bé khác khi đi ngang qua phòng trẻ sơ sinh nằm ở cùng tầng, nhưng mãi đến khi cô rời bệnh viện mà không có đứa con của cô trên tay thì cô mới cảm nhận đầy đủ và sâu sắc sự mất mát. Những năm tháng tiếp sau đó thực sự rất khó khăn đối với vợ chồng Mitchell, và bất kể việc chúng ta có thử đặt mình vào hoàn cảnh của họ hay không, thì chúng ta vẫn có thể hiểu được tại sao nỗi đau của họ lại sâu sắc đến vậy.

Chuyên gia về đạo đức sinh học Kristina Orfali và Elisa Gordon đã thực hiện những cuộc phỏng vấn Susan và Daniel, cùng nhiều bậc cha mẹ khác - người Mỹ và người Pháp - tất cả đều đã trải qua sự thử thách trước cái chết của đứa con vừa mới lọt lòng của họ. Trong mọi trường hợp, đứa bé bị bệnh hiểm nghèo đã chết sau khi ngưng thiết bị hỗ trợ cho nó. Nhưng ở Mỹ, cha mẹ phải đưa ra quyết định ngưng việc điều trị này, trong khi ở Pháp các bác sĩ lại ra quyết định, trừ khi cha mẹ chúng thẳng thừng ngờ vực. Điều này có nghĩa là có sự khác nhau chủ yếu trong trải nghiệm chọn lựa của hai nhóm cha mẹ. Vì vậy tôi đã lập một đội gồm Simona Botti, giảng viên về môn Tiếp thị của trường Kinh doanh Luân Đôn, và Kristina Orfali để nghiên cứu tác động trở lại của sự khác nhau này, và hỏi một câu hỏi cốt lõi: Sau vài tháng, liệu các bậc cha mẹ người Mỹ và Pháp có cảm thấy đau khổ như nhau trước những gì mà họ đã chịu đựng hay không?

Cả hai nhóm đều vẫn đau buồn, dĩ nhiên rồi, nhưng một nhóm dường như đương đầu trước khó khăn tốt hơn nhóm còn lại. Nhiều bậc cha mẹ người Pháp đã tỏ ra tin vào kết quả không tránh khỏi đó, và vì thế khi kể chuyện của mình, họ ít tập trung vào việc lẽ ra mọi sự có thể khác hay nên như thế nào đó so với các bậc cha mẹ người Mỹ. Họ có thể nói, mà không bị rối loạn hay giận dữ nhiều lắm, về chuyện gì đã thực sự xảy ra, và thậm chí một số người còn nhấn mạnh những khoảnh khắc tuy ngắn ngủi nhưng rất quí giá và tích cực mà họ đã chia sẻ với đứa con của mình. Nora, một bà mẹ người Pháp, đã nói “Chúng tôi mất Noah, nhưng thằng bé đã mang lại cho chúng tôi rất nhiều điều. Không phải là hạnh phúc, còn xa mới được vậy, nhưng khi nó hiện diện ở cõi đời này, chúng tôi đã yêu nó, con trai của mình. Và hơn thế, nó đã mang lại cho chúng tôi, có thể lắm, một triết lý sống nào đó.” Cô cũng đề cập rằng, thông qua thằng bé, mà cô và bố đứa bé đã phát triển tình bạn với một số y tá. “Buồn đấy, nhưng nếu nó chết, đó là vì nó phải chết,” cô nói. Cả cô lẫn những cha mẹ người Pháp khác đều không đổ lỗi cho bản thân hay các bác sĩ. Một số cũng có mong muốn họ đã tham gia nhiều hơn trong việc quyết định xem có nên tiếp tục săn sóc đặc biệt hay không, nhưng họ cũng đồng thời thấy rằng một lựa chọn như vậy có thể là quá khó chịu và đòi hỏi khắt khe. Pierre, người bố đã mất đứa con gái Alice, giải thích việc này như sau: “Các bác sĩ đã ra quyết định và rồi họ thảo luận về điều đó với cha mẹ. Vì chúng tôi là cha mẹ, nếu chúng tôi phải đưa ra một quyết định như vậy, tôi nghĩ đó là điều không thể. Tôi không biết liệu mình có thể bảo dừng máy thở được hay không. Mọi việc đã khó khăn lắm rồi, đừng làm căng thẳng thêm nữa.”

Sự căng thẳng thêm đó có thể là nguyên nhân gây ra cảm giác tội lỗi, nghi ngờ và hối hận dai dẳng ở những bậc cha mẹ người Mỹ. Bridget, mẹ của Eliot, có cảm giác là các y tá và bác sĩ đã giục cô, và giờ đây, cô nói, “Tôi cứ đi lòng vòng suy nghĩ, ‘Nếu như, nếu như, nếu như?’” Cô cho rằng thậm chí cô nên tham gia nhiều hơn vào việc đưa ra quyết định điều trị, thế nhưng cô ta bị tuyệt vọng vì là người đã “rút ổ cắm”: “Họ chủ ý hành hạ tôi. Sao họ lại để tôi làm việc đó? Giờ thì tôi sống với cái ý nghĩ là người đã ra quyết định.” Sharon, bà mẹ có đứa con trai Charlie đã chết, cũng bày tỏ tình cảm tương tự, cô nói “Tôi có cảm giác như mình cũng là một phần trong buổi hành hình. Lẽ ra tôi không nên làm vậy.” Những câu nói này, nghe đau khổ và buốt tim, nhưng rõ ràng là hoàn toàn khác với các cha mẹ người Pháp. Chúng có lẽ cũng gần như những gì thốt ra từ miệng của Sophie Zawistowska, nhân vật được đặt tên tựa đề trong cuốn tiểu thuyết Sự lựa chọn của Sophie của William Styron.

Là người sống sót trong trại tập trung của phát xít trong Thế chiến thứ II, Sophie nhớ lại rất nhiều trải nghiệm kinh hoàng. Tựa đề của tiểu thuyết đề cập đến trải nghiệm tồi tệ nhất, một quyết định bị ép phải làm đã ám ảnh và cuối cùng là hủy hoại cô. Gần cuối quyển sách, chúng ta cuối cùng cũng biết được cái lựa chọn mà Sophie đã không thể tha thứ và quên được. Khi cô và hai đứa con của mình, con trai Jan và con gái Eve, đến Auschwitz, họ đứng bên bờ dốc, chờ tới lượt mình bị đưa đến trại khổ sai hay phòng hơi ngạt. Người phụ trách công việc này là một sĩ quan SS. Sau một cơn hoảng loạn và tuyệt vọng, Sophie đã buộc miệng nói rằng cô và các con của mình là người Ba Lan và theo đạo Cơ đốc, không phải là người Do thái. Ông ta bảo với cô rằng vì cô là “người Ba Lan chứ không phải Do thái,” nên cô sẽ có một “đặc quyền” lựa chọn: Cô có thể giữ lại một đứa con, và đứa kia sẽ bị đưa vào phòng hơi ngạt. “Đừng bắt tôi phải chọn,” cô nghe giọng mình thì thào van nài, “Tôi không thể,” nhưng nếu không chọn thì cả hai đứa con của cô phải chết. “Hãy bắt đứa nhỏ đi!” cô hét lên. “Hãy bắt đứa con gái đi!” Và với câu nói đó, số phận của cả Jan và Eve đều đã được định đoạt. Nhiều năm sau, Sophie thấy điều này “vẫn quá khủng khiếp đến nỗi mỗi sáng cô thức dậy với ký ức về nó, và phải sống với nó.” Cô nói trái tim cô “bị tổn thương quá nhiều, và nó đã hóa thành đá.”

“Hành hạ” và “hành hình” là những từ mà chúng ta luôn nghĩ rằng sẽ nghe từ Sophie chứ không phải từ Bridget hay Sharon. Thậm chí khả năng mà những phản ứng của các cha mẹ người Mỹ có thể tương tự như phản ứng của cô dường như cũng có thể gây sốc. Rốt cuộc thì, tình cảnh của các cha mẹ người Mỹ dường như rất giống với tình cảnh của các cha mẹ người Pháp, và chúng ta cho rằng những tình cảnh giống nhau sẽ dẫn đến những phản ứng như nhau. Dĩ nhiên, những khác biệt văn hóa có thể dẫn đến một số sự khác nhau, thế nhưng lẽ nào phản ứng trước một tình huống bi kịch sinh-tử như thế của mọi người lại không giống nhau theo bản năng hay sao? Nhưng có lẽ còn có một tác động khác đang diễn ra ở đây, và gánh nặng mà các cha mẹ người Mỹ và Sophie phải chịu - những người đã ra quyết định - lại gây tác động lớn hơn bất kỳ điều gì khác mà hai nhóm cha mẹ đã cùng có. Liệu bạn có thể bị đẩy đến tột cùng của sự đau khổ không phải do chính những sự kiện đó, mà là vì phải đóng một vai chủ chốt, người đã ra quyết định chăng? Cái giá phải trả cho chính lựa chọn là gì?

IV. CÁI GIÁ CỦA SỰ SO SÁNH

Bạn đã đọc ba tình huống về Julie và cũng đã trả lời câu hỏi cho từng tình huống. Ở tình huống thứ nhất, các bác sĩ không đề cập những lựa chọn khác và họ quyết định ngừng săn sóc đặc biệt (tình trạng không-được-giải-thích-rõ-và-không-có-lựa-chọn). Ở tình huống thứ hai, các bác sĩ giải thích hai phương án có thể và các hệ quả tương ứng trước khi tuyên bố rằng họ đã quyết định ngừng săn sóc đặc biệt (tình trạng được-giải-thích-rõ-nhưng-không-có-lựa-chọn). Ở tình huống thứ ba, bạn được cung cấp thông tin và được yêu cầu ra quyết định (tình trạng được-giải-thích-rõ-và-được-lựa-chọn). Năm 2008, chúng tôi tiến hành thí nghiệm tại trường Đại học Columbia, trong đó giới thiệu cho người tham gia những tình huống về Julie nói trên. Người tham gia tưởng tượng mình là cha mẹ của Julie và điền vào bản câu hỏi, cũng giống như bạn đã làm, nhưng trong khi bạn thấy và trả lời cả ba tình huống, thì mỗi người tham gia thí nghiệm được chỉ định ngẫu nhiên một tình huống mà thôi. So sánh các câu trả lời, chúng tôi xác định được rằng nhóm những người không được chọn lựa nhưng được giải thích rõ (tương ứng là các cha mẹ người Pháp) bộc lộ ít cảm xúc tiêu cực hơn nhóm những người được chọn lựa (tương ứng là các cha mẹ người Mỹ). Những người không được chọn lựa nhưng được giải thích rõ cũng tỏ ra khá hơn so với những người không được chọn lựa và không được giải thích rõ, nhóm này cũng cảm thấy bất hạnh ngang như nhóm được chọn lựa. Điều này cho thấy nói cho người ta biết về các phương án điều trị khác nhau có thể làm giảm được tác động tiêu cực của tình huống, ngay cả khi bác sĩ đóng vai trò là người đưa ra quyết định cuối cùng.

Chúng tôi cũng nhận thấy rằng những người được chọn lựa tin tưởng hơn những người không được chọn lựa rằng việc ngừng săn sóc đặc biệt là điều đúng đắn phải làm. Nói một cách khác, những người được chọn cảm thấy tệ hơn mặc dù họ tin chắc hơn về quyết định cuối cùng. Để khám phá thêm về kết quả này, chúng tôi điều chỉnh lại các tình huống không chọn lựa để cho các bác sĩ quyết định tiếp tục săn sóc đặc biệt. Với tình huống này, mức độ tin tưởng vào phương pháp điều trị của những người không được chọn và những người được chọn tiếp tục việc săn sóc đặc biệt là ngang nhau, nhưng lại một lần nữa, những người được chọn cũng cảm thấy tệ hơn. Mức độ cảm xúc tiêu cực dường như, và vì thế, ít phụ thuộc vào niềm tin ở quyết định ngưng hay tiếp tục săn sóc đặc biệt, mà phụ thuộc nhiều vào việc nhận thức ai là nhân tố nhân quả, người chịu trách nhiệm trực tiếp về cái chết hay sự đau đớn của đứa trẻ.

Tầm quan trọng của quan hệ nhân quả có ý thức được khẳng định bằng một cuộc nghiên cứu khác, một nghiên cứu kiểm tra các tác động của việc triển khai ngừng săn sóc đặc biệt là phương án do các bác sĩ đề ra. Hai nhóm, những người được chọn và những người không được chọn, đọc những thông tin về các tình huống của Julie có kèm theo bình luận sau của các bác sĩ: “Theo ý kiến của chúng tôi, chẳng thể làm gì khác hơn ngừng săn sóc đặc biệt.” Ngược lại với kết quả của các nghiên cứu trước, khi các bác sĩ xác định ngừng săn sóc đặc biệt là phương án tối ưu nhất xét về mặt chữa trị - chứ không phải chỉ là một trong những lựa chọn khả dĩ - thì những người được chọn không cảm thấy tệ hơn so với những người không được chọn! Sự thay đổi này đã xóa đi khác biệt đáng kể về cảm xúc tiêu cực giữa hai nhóm, nó cho thấy bằng việc nêu rõ những lựa chọn ưu tiên của mình, các bác sĩ có thể làm giảm gánh nặng về trách nhiệm cá nhân ở những người phải đưa ra quyết định liên quan đến sức khỏe. Và cùng với những nghiên cứu về Julie khác nữa, nó thể hiện chính xác những lựa chọn khó khăn sẽ khiến con tim và nhận thức trở nên nặng nề như thế nào khi chúng ta tự nhận trách nhiệm về mình - hay thậm chí là - chúng ta tự chịu trách nhiệm chính.

Một mặt, như đã thấy ở chương trước, chúng ta lưỡng lự không dám từ bỏ lựa chọn trong bất kỳ tình huống nào bởi vì chúng ta tin rằng lựa chọn có thể giúp ta thay đổi và tạo nên một cuộc sống tốt đẹp hơn; mặt khác, qua kinh nghiệm và có thể là qua trực giác, chúng ta nhận ra rằng có một số lựa chọn sẽ luôn làm giảm đi niềm hạnh phúc của chúng ta, bất kể chúng ta chọn như thế nào và kết quả ra sao. Điều này đúng khi đó là một lựa chọn không thể tránh khỏi và chỉ đưa ra cho chúng ta những phương án không mong muốn, và đặc biệt đúng khi chúng ta buộc phải nghĩ về những điều mà mình thương yêu không ở khía cạnh giá trị (worth) mà ở khía cạnh trị giá (value). Tôi mượn sự phân biệt này từ Lewis Hyde, trong quyển sách The Gift của mình, ông đã viết: “Theo tôi, từ ‘giá trị’ là đề cập đến những gì mình quý trọng và vì thế có thể nói là ‘bạn không thể định giá cho nó.’ Trái lại, chúng ta có được ‘trị giá’ từ việc so sánh điều này với điều khác.” Cuộc sống của một đứa trẻ là giá trị, nhưng khi các bậc cha mẹ như nhà Mitchell buộc phải ra quyết định về cách điều trị thì họ phải so sánh các phương án, và để so sánh họ phải xác định trị giá. Mức độ chịu đựng nào thì tương đương với cái chết? Nghĩa là khi bạn cộng mức độ đau đớn hiện tại và mức độ đau đớn dự tính trong tương lai của bạn và của đứa bé, thì tổng mức đau đớn phải bằng bao nhiêu thì bạn mới cho rằng việc để đứa bé chết là tốt hơn? Hay hy vọng, được tính bằng khả năng có thể sống sót hay có thể hồi phục, phải là bao nhiêu rồi mới quyết định duy trì sự săn sóc đặc biệt? Bạn có đo lường và cân nhắc sự căng thẳng tinh thần, những áp lực tài chính và những ảnh hưởng lên những đứa con khác của bạn khi chọn lựa không, hay bạn đặt cuộc sống của đứa bé này lên trên mọi thứ? Điều gì sẽ xảy ra khi chúng ta cố gắng định giá một thứ mà vốn dĩ là vô giá?

Để tôi tham khảo Hyde một lần nữa:

Nếu một vật có trị giá thị trường thì vật đó phải có tính tách rời hay chuyển nhượng được sao cho có thể đặt nó lên bàn cân và so sánh. Ý tôi muốn nói ở đây là theo một ý nghĩa cụ thể: chúng ta, người đứng ra đánh giá, phải có thể đứng tách biệt khỏi vật mà ta định giá. Chúng ta phải có thể hình thành được ý nghĩ tách bản thân mình khỏi nó… Chúng ta cảm thấy không thích hợp, thậm chí là thô lỗ, khi bị yêu cầu định giá trong một số trường hợp. Hãy nhớ đến tình huống khó xử quen thuộc về đạo đức, trong đó bạn đang ở trên một chiếc xuồng cứu sinh cùng với vợ, con và mẹ mình và bạn phải chọn bỏ bớt ai để chiếc xuồng vẫn nổi - đây là tình huống nan giải vì bạn bị buộc phải định giá trong một bối cảnh, ở đây là gia đình, mà thông thường bạn không sẵn lòng tách ra khỏi và coi đó như là những món hàng. Ðôi khi chúng ta bị rơi vào những tình huống đánh giá như vậy, chắc chắn là thế, nhưng chúng thực sự gây căng thẳng bởi vì chúng ta không có khuynh hướng định ra những giá trị so sánh với những thứ mà chúng ta có kết nối tình cảm.

Sophie và các cha mẹ người Mỹ đối diện với những lựa chọn buộc họ phải định ra trị giá cho con cái của họ. Để làm vậy, họ cần phải tách rời khỏi đứa con của mình, nhưng vì họ không thể làm thế nên họ bị kéo ra. Như thể họ bị cột vào một cái giá và kéo căng cho đến khi cơ thể họ bật tách ra. Với các cha mẹ người Mỹ, điều này dẫn đến một mặc cảm tội lỗi khôn nguôi, một sự giận dữ và trong một số trường hợp là sự tuyệt vọng. Với Sophie, người cũng phải chịu đựng như thế theo những cách khác trong suốt chiến tranh, cô đã kết thúc bằng việc tự sát. Khi chúng ta đọc đoạn mô tả tên bác sĩ thuộc lực lượng SS của Đức Quốc Xã yêu cầu cô chọn, ngay lập tức chúng ta hiểu ra rằng hắn chủ tâm tra tấn cô, nhưng trong cuộc sống của mình, đôi khi chúng ta khó biết được cái giá phải trả đầy bi kịch của một vài lựa chọn nào đó.

Chúng ta ai cũng hy vọng rằng sẽ không bao giờ phải có một lựa chọn như vậy. Tuy nhiên, sự thật cay đắng là khả năng mỗi người chúng ta sẽ phải đối mặt với một quyết định gần như đau đớn tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời mình là rất cao. Hiện có 4,5 triệu người mắc chứng tâm thần ở Mỹ, và ước tính là con số này sẽ tăng một cách khủng khiếp lên từ 11 đến 16 triệu người vào năm 2050. Hiệp hội Ung thư của Mỹ ước tính rằng nguy cơ bị mắc phải ung thư trong cuộc đời của một người có thể cao đến mức ở đàn ông, cứ 2 người thì có 1 người mắc bệnh và ở phụ nữ, con số này là 1 trên 3. Mỗi năm, người ta chẩn đoán được có gần 60.000 trường hợp nhiễm mới bệnh Parkinson. Tôi không có ý định gây cho bạn sầu muộn, nhưng vấn đề là ở chỗ không ai trong chúng ta thực sự có thể tránh khỏi việc phải giải quyết những trường hợp như thế. Chất lượng của việc chăm sóc sức khỏe được cải thiện không ngừng, và con người sống thọ hơn, nhưng những phát triển này cũng có nghĩa là rồi chúng ta cũng có thể thấy mình rơi vào tình huống buộc phải đưa ra quyết định khó khăn về cha mẹ, về những người thân yêu khác, hay thậm chí là với chính bản thân mình mà kết cục thì cũng chỉ là những tính toán về giá trị và trị giá.

Những quyết định này thậm chí có thể còn khó hơn so với tình huống của Julie; thay vì một lựa chọn đau lòng, bạn lại đang vật lộn với những điều vặt vãnh trong cuộc sống hàng ngày mà dễ dàng được cho là chuyện hiển nhiên. Người ta bị buộc phải định giá cho những vấn đề liên quan đến chất lượng cuộc sống của người thân - chúng ta nên đặt sự an toàn lên trên và giấu chìa khóa xe hơi đi, hay chiều theo những mong muốn của mẹ là muốn có một cuộc sống độc lập tối đa miễn là sức khỏe còn cho phép? Bạn sẽ làm thế nào đây để giữ không cho ông nội lang thang quanh quẩn bên ngoài và lạc ở khu hàng xóm nơi mà ông đã từng biết rõ như lòng bàn tay? Nếu bố không còn tự ăn uống được thì tốt hơn là đưa bố vào nhà dưỡng lão nơi mà người ta sẽ chăm sóc bố thường xuyên hay tìm một phương án khác, ví dụ như thuê một hộ lý riêng, để cho bố có được môi trường thân thuộc với một kiểu độc lập nào đó?

Đó đúng hơn là một hành động cân bằng chứ không phải là tình huống nan giải giữa “có” và “không”; chắc chắn sức khỏe và an toàn là những yếu tố quan trọng cần tính đến, nhưng lẽ nào chúng ta không nên cho phép người ta duy trì càng nhiều tự do và độc lập càng tốt hay sao? Chẳng phải là việc dễ dàng khi cứ phải cân đong giữa sự bảo bọc và nhân phẩm trên cán cân trị giá, và liên tục định giá lại những phán xét này sao cho phù hợp với điều kiện hiện tại của người đang phải chịu đựng. Chắc chắn là không giúp ích được gì thậm chí khi tinh thần và thể xác bị hủy hoại, bản năng muốn kiểm soát vẫn tồn tại - đôi khi người đang chịu đựng sẽ chống lại sự giúp đỡ của người khác, hy vọng bảo vệ được những tự do mà họ còn lại. Cứ lặp đi lặp lại, các thành viên trong gia đình chứng minh rằng quá trình quyết định khi nào và bằng cách nào để lấy đi sự lựa chọn của một người thân chính là phần khó khăn nhất của một trải nghiệm vốn dĩ đã gây nhiều đau đớn.

Như đã thấy qua cuộc nghiên cứu về Julie, khi các bác sĩ đề xuất việc ngừng săn sóc đặc biệt là phương án y khoa tối ưu nhất thì những người được chọn cảm thấy tốt hơn về những quyết định của mình so với trường hợp các bác sĩ chỉ nêu ra các phương án mà không đề xuất nên chọn phương án nào. Chúng ta thường tìm đến ý kiến của những người có uy tín và chuyên môn để làm giảm gánh nặng của một quyết định khó khăn - tìm một ai đó nói rằng chúng ta đã đi đúng đường trước một vấn đề phức tạp dai dẳng có thể giúp chúng ta cảm thấy tốt hơn về nó, ngay cả khi kết quả thực tế vẫn chẳng có gì thay đổi. Trong một nền văn hóa mà quan niệm về lựa chọn bị trói buộc vào những ưu điểm của nhân phẩm và sự độc lập, thì việc buộc lòng không cho ai đó - ngay cả khi người đó đang mắc chứng bại não - cái quyền được lựa chọn có thể mạnh đến nỗi nó bất chấp cả việc quan tâm đến sự khỏe mạnh về thể xác. Một chiến lược đối phó luôn sẵn có đó là để những người có chuyên môn giải quyết các khía cạnh khó khăn nhất này; khi con trai hoặc con gái hoặc người chồng không nỡ lòng giấu chiếc chìa khóa, thì chỉ định không được lái xe của bác sĩ có thể đem lại sự thúc đẩy cần thiết để rút giấy phép lái xe của bà. Khi đến lúc phải đối diện với những quyết định khó khăn này, dường như chọn lựa là một cái quyền mà chúng ta chỉ thích thực hiện khi có sự giúp đỡ bên ngoài.

Trẻ sơ sinh và người già có thể được xem là những người hoàn toàn lệ thuộc vào sự bảo vệ và chăm sóc của người khác, nhưng chỉ có người già mới chuyển từ trạng thái độc lập trước đây sang sự lệ thuộc hoàn toàn. Khi đóng vai trò là những người chăm sóc, điều này có nghĩ là mang gánh nặng về mặt tinh thần của việc chọn lựa giùm người khác vào mình. Mặc dù luôn muốn những điều tốt nhất dành cho người thân, nhưng một con số điên đầu những lựa chọn định tính cũng đủ khiến người ta phát điên. Cô bạn đồng nghiệp của tôi tâm sự rằng cô vừa có được một niềm khuây khỏa to lớn sau kỳ lễ hiển thánh: “Sau nhiều năm đau khổ trước những phương án điều trị, một ngày nọ tôi nhận ra rằng mẹ tôi cũng sẽ qua đời bất kể những điều tôi đã làm hoặc không làm. Nghe thì tàn nhẫn, nhưng quan trọng là tôi đã hiểu ra rằng tôi không thể giữ bà một chỗ, rằng tôi không thể đem lại cho bà sự độc lập trước đây. Thay vào đó tôi đã tập trung vào việc đem lại cho cả hai một cuộc sống tốt trong những năm tháng cuối cùng bên nhau, việc mà tôi đã không thể làm khi cứ bị ám ảnh bởi ý muốn làm người chăm sóc hoàn hảo.” Có thể tất cả chúng ta nên ít tập trung hơn vào sự hoàn hảo, và chú trọng hơn vào những niềm vui chỉ đơn giản bằng việc dành nhiều thời gian bên cạnh những người mà ta yêu thương.

V. TRÊN ÐE DƯỚI BÚA

Trước những phương pháp chữa bệnh đáng ngờ và những trò lang băm của thầy thuốc và bác sĩ trong suốt lịch sử y học thì ác cảm của chúng ta đối với sự chuyên quyền của ngành y cũng là điều dễ hiểu. Nhưng chuyển đổi sang cơ chế tự do ý chí của bệnh nhân cũng có kèm theo những vấn đề mới và những hậu quả mới. Chắc chắn là có lợi rất lớn về tâm lý khi được tham dự vào quá trình đưa ra quyết định, ngay cả khi người ta cũng đưa ra lựa chọn không khác gì so với bác sĩ hay với những bệnh nhân khác. Tuy nhiên, như chúng ta thấy, lựa chọn cũng có thể gây kiệt sức và hủy hoại. Và mặc dù chúng ta muốn tin khác đi, nhưng một trong những mối bận tâm chính trong kỷ nguyên trước của ngành Y - đó là khi được trao cho cơ hội, chúng ta lại lựa chọn rất tệ hại - không phải là không được phát hiện. Ví dụ, như bác sĩ và cũng là học giả nghiên cứu về việc đưa ra quyết định trong y khoa, Peter Ubel, đã nêu trong quyển Sự điên cuồng ở thị trường tự do (Free Market Madness) rằng nhiều cha mẹ vào thập niên 70 đã chống lại việc tiêm vắc-xin ngừa bại liệt cho con mình vì nguy cơ bị nhiễm bệnh từ chính vắc-xin này. Vì khả năng xảy ra điều này chỉ ở mức 1 phần 2,4 triệu (thấp hơn rất nhiều so với khả năng sẽ bị bại liệt do không tiêm vắc-xin để ngừa), nên bất kỳ ai làm trong ngành Y cũng khuyến khích nên tiêm vắc-xin. Xác suất này chẳng làm an lòng chút nào khi mà tỷ lệ 1 phần 2,4 triệu đứa trẻ đó là con của bạn; một số cha mẹ hẳn phải lo sợ việc khiến con mình nhiễm bệnh khi lựa chọn tiêm vắc-xin, do đó họ trở thành tác nhân gây bệnh, đến nỗi họ thà chọn phương án không tiêm gì cả đầy rủi ro kia. Đây chỉ là một ví dụ cho thấy khuynh hướng mà ai cũng biết là mình luôn đặt nặng những tác hại có thể xảy ra do hành động hơn là những tác hại có thể xảy ra do không hành động có thể khiến chúng ta gặp rắc rối ra sao.

Đôi khi nỗi hoài nghi hay sợ hãi về những biến chứng cũng khiến chúng ta bị lầm đường lạc lối. Trong một cuộc nghiên cứu gần đây, cũng do Peter Ubel và các đồng nghiệp thực hiện, những người tham gia thí nghiệm được yêu cầu tưởng tượng đang mắc chứng ung thư đại tràng, mà có thể điều trị bằng một hoặc hai cách phẫu thuật khác nhau. Cách phẫu thuật đầu tiên có thể diễn ra như sau: 80% cơ hội chữa lành hoàn toàn, 16% khả năng tử vong và 4% khả năng được chữa trị nhưng bị các tác dụng phụ rất khó chịu (hậu môn giả, tiêu chảy mãn tính, tắc nghẽn ruột liên tục hay nhiễm trùng vết thương); còn theo cách phẫu thuật thứ hai: 80% cơ hội chữa lành hoàn toàn và 20% tử vong. Bạn sẽ chọn phẫu thuật nào? Theo bạn thì cái nào tốt hơn, sống với các tác dụng phụ hay là chết?

Hơn 90% số người trước khi tham gia nói rằng sống với bất kỳ tác dụng phụ nào vẫn tốt hơn là chết. Dựa trên những ưu tiên của chính họ , lẽ ra hầu hết sẽ chọn Phẫu thuật 1, thế nhưng khoảng phân nửa lại chọn Phẫu thuật 2! Mặc dù chúng ta có thể biết phẫu thuật có biến chứng tốt hơn phẫu thuật không có biến chứng, nhưng có lẽ chúng ta vẫn cảm thấy phẫu thuật sau là lựa chọn tốt hơn. Có thể chúng ta sẽ thấy mình đang vật lộn với những tác dụng phụ đầy đau đớn và rất tồi tệ nhưng chúng ta không thể nghĩ rằng mình sẽ chết, và vì thế biến chứng có vẻ là thực theo một cách mà cái chết của người đó không thể nào diễn tả được. Vì thế chúng ta thường mâu thuẫn và bị sai lệch, ngay cả khi - hoặc có thể do - cuộc sống chúng ta đang bị đe dọa.

Điều này sẽ đưa chúng ta đến đâu? Chắc chắn chúng ta không mong đến ngày mà những bệnh nhân được đẩy ra khỏi phòng giải phẫu phải chịu nhiều mất mát hơn là họ nghĩ. Chúng ta không muốn bị ra lệnh phải làm gì, nhưng chúng ta cũng không muốn ra những quyết định có hại cho sức khỏe và hạnh phúc của mình. Chúng ta muốn giảm thiểu nỗi đau của những người phải đối diện với bệnh tật và chết chóc, dù đó là chính họ hay là những người thân của họ, nhưng chỉ bất đắc dĩ lắm chúng ta mới phải làm vậy bằng cách hạn chế lựa chọn. Dựa vào những điều mà bạn biết vào lúc này, liệu bạn có sẵn sàng từ bỏ lựa chọn trong những tình huống đã được đề cập đến giờ không? Nếu có, ai là người bạn tin cậy và bạn sẽ để cho họ chọn giúp bạn với mức độ thường xuyên ra sao? Nếu không, tại sao vậy? Có phải vì bạn có một nhận thức khác thường về những lo lắng, động cơ và hành vi của chính bạn, và vì vậy mà ít xảy ra sai lầm hơn chăng? Bạn có thể đưa ra những đánh giá khách quan khi mà những người khác đều không thể kềm chế cảm xúc? Hay có thể là bạn đang lo âu rằng chỉ vì một chút thiếu sót bỏ qua một vài lựa chọn mà bạn trở thành những cỗ máy trong một xã hội sầu bi của Orwell; sai một ly, đi một dặm.

Đó là lý do tại sao chúng ta chẳng bận tâm nghiền ngẫm những câu hỏi hóc búa cho đến khi rơi vào tình trạng “trên đe dưới búa”, và lúc đó, chúng ta chẳng có một định hướng nào để đưa ra những câu trả lời có lợi cho mình nhất. Việc tôi cố thuyết phục bạn nghĩ đến những lựa chọn phiền hà này dường như có vẻ tự đề cao, và như Hyde đã nói, là thô lỗ. Và một số người có thể tin rằng suy ngẫm về những lựa chọn như thế là đồng nghĩa với việc đưa nó vào cuộc sống của bạn. Tôi không phủ nhận điều này cũng có chút phiền toái, nhưng chúng ta thảo ra hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và viết di chúc, và cả hai đều đòi hỏi ta phải ý thức về cái chết của mình. Thần chết chỉ gõ cửa đúng một lần, người thu thuế thì mỗi năm một lần, nhưng những tình huống nan giải khó chịu có thể tấn công chúng ta bất kỳ lúc nào. Mặc dù chúng thường xuất hiện dưới hình ảnh một gã hàng xóm phiền phức hơn là những sĩ quan SS tàn độc, nhưng chúng ta không ban cho mình đặc ân bằng cách phớt lờ hay tầm thường hóa những ảnh hưởng ngày càng lớn của chúng vì chúng ta có khả năng tự chuẩn bị cho mình trước những lựa chọn khó chịu không thể tránh khỏi.

Để nghiên cứu xem chúng ta phản ứng trước những lựa chọn phiền hà hàng ngày này như thế nào, tôi đã lập một nhóm với Simona Botti làm một loạt các thí nghiệm khác. Những người tham gia, chính là các sinh viên Đại học Chicago, nghĩ rằng họ đang thực hiện những cuộc nếm thử cho mục đích nghiên cứu người tiêu dùng. Chúng tôi lấy ra nhiều loại yogurt có mùi vị và yêu cầu một số sinh viên đánh giá, trên thang điểm từ 1 đến 9, họ nghĩ rằng họ thích hay không thích từng mùi vị ra sao. Dựa vào bảng đánh giá này, chúng tôi chọn ra 4 loại có vị ngon hơn (đường nâu, quế, bột cacao, bạc hà) và 4 loại có vị kém ngon hơn (hạt cải, ngải giấm, bột ớt, ngải đắng). Bây giờ các sinh viên khác vào và tìm 4 hũ yogurt - hoặc nhóm có vị ngon hơn, hoặc nhóm có vị kém ngon hơn - được xếp trên bàn. Yogurt được dán nhãn, không đậy nắp, đựng trong hũ trong suốt, để cho sinh viên dễ dàng nhìn thấy và ngửi được chúng. Phân nửa số sinh viên được chọn một mùi vị để thử; nửa kia rút thăm được đặt trong một chiếc nón và nếm thử đúng loại yogurt mà thăm đó quy định. Thật ra chúng tôi đã gian lận ở cái mũ sao cho bất kỳ ai đến rút thăm cũng sẽ rút đúng mùi vị mà người thử trước được tự do chọn lựa. Người tham gia ăn số lượng mẫu thử bao nhiêu thì tùy họ, sau đó họ điền vào bảng khảo sát ý kiến về mùi vị và giá bán mà công ty được cho là đang tiến hành thử nghiệm nên đưa ra tại các cửa hàng cho một hũ yogurt có khối lượng 8 ounce.

Với những loại yogurt ngon miệng, những người được chọn mùi vị ăn nhiều hơn những người được chỉ định ăn mùi vị nào. Tương tự, những người được chọn đã định giá cho một hũ yogurt 8-ounce cao hơn những người kia 1 đôla. Nhưng với những hũ yogurt kém ngon hơn, những người không được chọn lại ăn nhiều hơn 50% và định giá cao hơn những người được chọn 1,5 đôla. Kết quả của loại yogurt ngon miệng thì không có gì phải bàn, nhưng tại sao lại có một kết quả trái ngược như vậy đối với loại yogurt không ngon miệng? Tại sao một món gì đó không ngon miệng lại khiến cho những người không được lựa chọn cảm thấy tốt hơn so với những người được lựa chọn? Các cuộc khảo sát và những thảo luận của chúng tôi với người tham gia đã hé mở một chút ánh sáng về việc này. Mỗi người được chọn đã chọn một loại yogurt bằng cách cân đo giữa thích và không thích, và khi cô ta nếm thử, cô ta không thể không tiếp tục quá trình đánh giá này: Đúng là nó tệ như thế và tại sao vậy? Cứ mỗi muỗng yogurt lại nhắc cho cô ta nhớ chính cô ta đã chọn, nhưng có phải thật sự là cô ta đã chọn loại ít khó chịu nhất hay không? Ngược lại, người không được chọn không có lý do gì để day đi day lại việc so sánh sản phẩm thử của cô ta với các mẫu khác, và vì cô ta không chọn nó, nên cô ta ít đầu tư hơn vào kết quả của việc thử; với cô ta, đây chỉ là một sự nếm thử, không phải là thước đo về sự thành công hay thất bại cá nhân. Dường như ngay cả khi chúng ta mất mát rất ít, thì chọn lựa giữa những phương án không thú vị vẫn để lại một vị rất dở trong miệng chúng ta.

Dĩ nhiên chúng ta không bị mắc kẹt trong thế giới Bizarro [35] , nơi mà chúng ta bị ép phải ăn những loại yogurt có mùi vị ghê tởm chỉ bởi vì tập đoàn Yogurt Tồi Tệ đang cho chiếu chương trình này. Nếu ở quầy nếm thử trong một siêu thị chẳng có gì lôi cuốn để mời mọc mọi người, thì chúng ta sẽ bỏ qua nó và đi tiếp. Nhưng “không cái nào trong số trên” luôn luôn không là một phương án tốt, và đôi khi nó là phương án tệ nhất. Ví dụ như chồng/vợ của bạn có sở thích xem những bộ phim của Uwe Boll [36] . Vào buổi tối hẹn hò, bạn sẽ xem phim BloodRayne hay Ngôi nhà chết chóc [37] , hay bạn khiến cho người yêu của bạn phải đau lòng bằng việc cấm đoán vô hạn tất cả những gì liên quan đến Uwe? Khi kỳ nghỉ đến, bạn sẽ về với gia đình bên vợ/chồng và khiến gia đình bạn buồn, hay thăm gia đình bạn và làm gia đình bên kia buồn, hay bạn vẫn ở nhà và làm cả hai bên đều buồn? Bạn sẽ trao lại vật gia bảo, món đồ mà chủ yếu có giá trị về mặt tình cảm, cho đứa con gái này hay đứa con gái kia, hay bạn bán nó với cái giá rẻ mạt và chia đều số tiền ra cho hai đứa? Xét từng trường hợp riêng rẽ một, những quyết định này khó mà làm cuộc sống thay đổi, nhưng nếu mỗi tình huống này cứ làm rầy rà đến hạnh phúc của bạn, thì mất bao lâu để tổng số này gây ra một thiệt hại đáng kể? Có lẽ đã đến lúc chúng ta phải thử thách niềm tin mà chúng ta vẫn giữ một cách mạnh mẽ về sự lựa chọn, và cân nhắc xem chúng ta có thể đạt được gì khi buông nó ra.

VI. HỘI CHỨNG NÚT NHẤN ÐỎ

Chào mừng đến Vườn Địa Đàng! Thật vui khi bạn ở đây và chúng tôi hy vọng rằng bạn sẽ ở với chúng tôi càng lâu càng tốt. Hãy ăn ngon, nô đùa và làm bất kỳ điều gì bạn thích! Đúng thế: Chẳng có luật lệ nào ở Thiên đường và bạn tự có trách nhiệm (và đừng chạm vào cái nút đó). Lấy một tấm bản đồ, khám phá, hưởng thụ. Thời tiết luôn hoàn hảo. Cái gì kia? Cái nút à? À, phải, chỉ cần bạn đừng nhấn nó thì mọi thứ sẽ tốt đẹp. Nhưng nếu nhấn, à, chúng tôi không chịu trách nhiệm về hậu quả đâu. Này, chỉ cần tránh xa cái nút tròn to tướng (hãy tưởng tượng nó là một cái nút đỏ chói) ở cuối trang này ra, được chứ?

Nếu giống tôi thì bạn sẽ đang thắc mắc cái nút đỏ ấy để làm gì nhỉ. Bạn có rất nhiều thứ để bận tâm, nhưng suy nghĩ của bạn cứ hướng về cái nút ấy. Hẳn nó không thể tệ như thế đâu. Người ta chỉ đang cố giấu giếm bạn điều gì đó. Và nếu bạn không nhấn thì người khác cũng sẽ làm điều đó. Không, có lẽ bạn không nên mạo hiểm, nhưng liệu có gây thiệt hại gì chăng nếu đến gần nhìn nó? Dù sao đi nữa thì tại sao họ lại nói cho bạn biết về cái nút này chứ? Có thể họ muốn bạn ấn nó. Và lại nữa, có thể nó là do chính phủ bố trí. Chỉ có một cách để tìm ra…

Từ nhỏ, chúng ta đã được dạy là có những điều đơn giản là không được phép, và chúng ta không chấp nhận như vậy. Khi chúng ta ở cái tuổi lên hai “nổi loạn”, chúng ta nổi cơn tam bành và ném luôn món đồ chơi “Juice box”; ở tuổi thiếu niên, chúng ta đóng sầm cửa và trèo cửa sổ trốn ra ngoài. Các nhân vật trong rất nhiều câu chuyện dài lôi cuốn của chúng ta cố gắng - và thường là thất bại - chống chọi lại sự cám dỗ của những điều cấm kỵ. Ăn bất kỳ loại trái nào ngoại trừ trái của cây này? Yêu ai cũng được nhưng trừ con trai của kẻ thù ra? Chúng ta biết mọi việc sẽ ra sao. Gọi nó là sự bất tuân, thách thức hay nổi loạn. Vào thập niên 60, nhà tâm lý học Jack Brehm gọi nó là “sự kháng cự” (reactance) và giải thích như sau:

Khi một người tin rằng anh ta được tự do thực hiện một hành vi nào đó, anh ta sẽ phải trải qua một sự kháng cự về tâm lý nếu sự tự do này bị loại trừ hay có nguy cơ bị loại trừ. Sự kháng cự về tâm lý được định nghĩa là một trạng thái kích động hướng trực tiếp về việc tái lập sự tự do bị đe dọa hay bị loại trừ, và sẽ thể hiện bằng một mong muốn mạnh mẽ để thực hiện hành vi đó...

Chắc chắn bản thân bạn sẽ thấy mình cũng chụp lấy đúng những lựa chọn mà bạn đã không có đó. Nhưng như chúng ta đã thấy, không phải lúc nào người ta cũng có những lựa chọn “tốt nhất” cho mình. Một giải pháp khả dĩ cho vấn đề này là gạt đi những lựa chọn mang nguy hại tiềm ẩn và chuyển chúng cho những người đáng tin cậy, đủ tư cách hơn và/hoặc khách quan hơn. Nhưng nói thì dễ hơn làm. Thậm chí nếu chúng ta có thể thống nhất được thế nào là “nguy hại” và ai “đủ tư cách”, thì loại bỏ lựa chọn cũng là một việc rất có thể gây ra sự kháng cự. Chẳng bao giờ có được lựa chọn là một vấn đề, nhưng có nó và rồi mất nó hoàn toàn là một vấn đề khác. Trong những nghiên cứu về Julie và nếm yogurt, những người được chọn chỉ ra trên bản trả lời câu hỏi rằng họ sẽ không muốn chuyển sang tình trạng không được chọn lựa. Mặt khác, những người không được chọn lại muốn chuyển và thử được chọn lựa. Hầu hết mọi người đều cho rằng làm người được chọn thì tốt hơn - hoặc ít nhất là tốt, ngay cả khi những người không được chọn nhìn chung lại thỏa mãn hơn những người được chọn.

Có thể là do những tình huống đặt ra này chỉ có tính giả thuyết hoặc chỉ là việc xảy ra hàng ngày, phần được cược của nó quá thấp để khiến cho những người tham gia phải đưa vấn đề cam kết với lựa chọn ra chất vấn. Nhưng điều đó không lý giải được tại sao các cha mẹ người Mỹ, những người đã đưa ra những quyết định thực sự, then chốt cho việc điều trị con của họ, và những người đã bộc lộ sự giận dữ, oán hận vì bị đẩy vào tình huống đó, thì cũng chùn lại trước ý nghĩ từ bỏ lựa chọn. Họ hiểu rằng trong những trường hợp này, chọn lựa có thể là một gánh nặng, vì vậy nếu có cơ hội, tại sao lại không để các bác sĩ quyết định việc này? Hơn nữa, mặc dù các cha mẹ người Pháp có lợi thế là sống trong một nền văn hóa mà những quyết định về sức khỏe không được xem là những vấn đề lựa chọn của cá nhân, nhưng họ vẫn có cảm giác lẫn lộn về việc không được chọn lựa.

Trong những chương trước, tôi đã đề xuất rằng lựa chọn là điều kiện cần thiết cơ bản để con người hạnh phúc và gắn bó chặt chẽ với “những Quyền bất khả xâm phạm” về cuộc sống, tự do và mưu cầu hạnh phúc. Với ý nghĩa như thế, lựa chọn thiên về giá trị hơn là trị giá. Nó đòi hỏi chúng ta định giá cho những phương án đang được đem ra cân nhắc, nhưng bản thân lựa chọn lại kháng cự việc đánh giá đó, đòi hỏi phải có một tình yêu và lòng trung thành trước sau không đổi. Khi Lựa chọn-nguyên tắc đua tranh với Lựa chọn-thực tiễn, chúng ta bị xẻ đôi: Chúng ta nên đòi hỏi và thực hiện Quyền của mình, hay nên làm bất kỳ điều gì đúng đắn cho mình trong tình huống hiện tại? Nếu việc thiếu sự lựa chọn được xem như là một điều mặc định, thì chẳng bao giờ xuất hiện câu hỏi này. Nhưng nếu những người khác có lựa chọn mà chúng ta thì không, hay nếu một lựa chọn mà ta hiện có gặp phải nguy cơ bị loại trừ thì chắc chắn chúng ta sẽ điên tiết. Rồi thì thế cân bằng thường sẽ nghiêng về hướng Lựa chọn-nguyên tắc, bất kể hậu quả có ra sao, chúng ta vẫn khăng khăng với Quyền được chọn lựa của mình. Điều này có nghĩa là nếu cố tình tránh cho người ta không phải đối diện với những lựa chọn khó khăn bằng cách xóa bỏ chúng đi thì có thể gây ra những tác dụng ngược lại.

Năm 1972, người dân ở Miami, Florida bắt đầu dự trữ một chất mà sắp sửa có lệnh cấm. Trong quãng thời gian ngắn ngủi từ khi tuyên bố và thực thi lệnh cấm này, dân cư Miami ào ạt đến các cửa hàng, vơ vét những cái hộp đựng mặt hàng sắp sửa biến mất này càng nhiều càng tốt. Khi lệnh cấm có hiệu lực, một số người vẫn tiếp tục chuyển lậu từ những vùng chưa bị cấm khác. Cái gì quý giá với những cư dân Miami này đến nỗi đơn giản là họ không thể thiếu được nó vậy? Hóa ra đó là bột giặt… nhưng không phải bất kỳ loại bột giặt nào. Miami là một trong những thành phố đầu tiên của cả nước cấm bán và tiêu thụ bột giặt có chứa phốt-pho, một loại chất hóa học có khả năng giặt tẩy mạnh bằng cách làm mềm nước trong máy giặt. Không may là phốt-pho cũng là một loại phân bón hoạt hóa. Khi xả ra nguồn nước, chúng có thể sinh sản nhanh chóng các loại tảo, gây tắc nghẽn hệ thống nước, làm chết nghẹt thực vật và động vật, và trong một số trường hợp có thể gây ra độc tố thần kinh có hại cho con người. Đúng vậy, nhưng những chất trắng đó thật trắng ngần! Thế nhưng, điều lạ lùng là thậm chí ngay tại thời điểm có lệnh cấm, phốt-pho không phải là phương án duy nhất cho khả năng giặt tẩy mạnh, và các nhà sản xuất cũng đã giới thiệu nhiều công thức mới có chứa carbonat và các thành phần thay thế khác. Tại sao phải phạm luật chỉ để có quần áo sạch, đặc biệt là khi mọi người sẽ có loại bột giặt cũng làm trắng sạch tương tự, thân thiện với môi trường và hợp pháp ? Nó như “luật cấm nấu và bán rượu, nhưng giờ thì với xà phòng”, một đồng nghiệp của tôi đã nói vậy, và đây chỉ là một ví dụ về tác động mạnh mẽ của sự kháng cự lên hành vi và thái độ của chúng ta.

Vì là một hiện tượng tâm lý nên sự kháng cự không phụ thuộc vào những sự kiện của tình huống mà vào cảm nhận của chúng ta trước tình huống. Nếu chúng ta tin rằng lựa chọn đã bị lấy đi thì dù chúng ta có sai trái cũng không thành vấn đề. Một trong những lĩnh vực mà chúng ta khao khát có lựa chọn nhất chính là chăm sóc sức khỏe, và chúng ta không thích bị áp đặt những hạn chế. Trả lời ngay nhé, khi tôi nói tổ chức bảo vệ sức khỏe (Health Maintenance Organization - HMO), thì ý nghĩ đầu tiên của bạn là gì? Tôi cho rằng đó không thể là một ý nghĩ tích cực, vì có lẽ bạn cũng đã được chia sẻ những câu chuyện đáng sợ về HMO. Một cuộc trưng cầu ý kiến vào năm 2000 đã ghi nhận có 29% công chúng đồng ý với HMO, chỉ cao hơn mức bỏ phiếu cho các công ty thuốc lá 1%. HMO trở thành tổ chức chăm sóc sức khỏe mà ai cũng thích căm ghét, nhưng liệu họ có đáng bị chúng ta nổi giận hay không?

Trong khi những chương trình bảo hiểm y tế truyền thống sẽ trả một phần hay toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà không cần biết bạn điều trị ở đâu, thì một bảo hiểm HMO chỉ chấp nhận trong nội bộ hệ thống các nhà cung cấp của nó, và khác nhau theo từng bảo hiểm một. Nếu bạn muốn chi phí khám chữa bệnh ở một bác sĩ chuyên khoa được thanh toán thì bạn phải được sự đồng ý của bác sĩ chăm sóc ban đầu trong hệ thống. Hệ thống này cho phép HMO mặc cả được giá tốt hơn với các bác sĩ trong-hệ-thống và giúp khách hàng tiết kiệm được bằng cách đóng các mức bảo hiểm thấp hơn. Đúng là ai cũng thích tiết kiệm nhưng có lẽ không thích bằng được lựa chọn. Họ cảm thấy bị giới hạn bởi HMO, và họ luôn báo cáo là nhận được sự chăm sóc tệ hơn từ HMO. Nhưng hượm đã - một số báo cáo này là từ những người thậm chí còn không thuộc hệ thống bảo hiểm HMO. Ở một cuộc nghiên cứu, các nhà nghiên cứu phân tích kết quả khảo sát thu được từ hơn 18.000 người trả lời và thấy rằng gần 25% số này nhầm lẫn về chương trình bảo hiểm của mình, tin rằng mình thuộc chương trình bảo hiểm HMO trong khi thực sự họ mua bảo hiểm truyền thống, và ngược lại. Những người cho rằng họ đang theo chương trình bảo hiểm truyền thống thì thỏa mãn hơn những người cho rằng họ đang theo chương trình HMO; chương trình mà họ thực sự tham gia hóa ra ít gây tác động lên sự thỏa mãn của họ hơn chương trình mà họ tin rằng họ tham gia. Quả thực là HMO có đưa ra ít lựa chọn hơn, nhưng liệu như vậy thì có nhất thiết dẫn đến sự chăm sóc sức khỏe kém không? Chúng ta dường như nghĩ rằng điều này là có, nhưng đánh giá của chúng ta có thể bị méo mó bởi ác cảm do việc giới hạn lựa chọn gây ra. Nếu sự kháng cự gây tổn hại đến đánh giá của chúng ta, vậy không thể làm điều gì để cải thiện hay sao?

VII. KIỀM CHẾ KHÁNG CỰ

Một xã hội dân chủ thực sự phải, ở một mức độ nào đó, khuyến khích sự kháng cự. Khi người ta không có động lực để thách thức đe dọa sự tự do, thì cái gì có thể khiến họ không thừa nhận chế độ độc tài? Vì thế tôi không đề nghị chúng ta khởi xướng một kế hoạch tuyệt mật để giữ kín sự kháng cự. Chúng ta có thể đề ra và chấp nhận những chiến lược phớt lờ, thao túng hay tận dụng lợi thế của sự kháng cự theo kiểu chúng sẽ phục vụ cho lợi ích mà không gây hại đến quyền của chúng ta. Ví dụ như, tâm lý nghĩ ngược lại chẳng hạn, có phải là tâm lý đề phòng cũ rích luôn có ở các bậc cha mẹ ở mọi nơi không nào? Nó đã giúp Thỏ Brer [38] khi nó sập bẫy kẻ thù truyền kiếp, Cáo Brer. Khi Cáo đang nghĩ xem nên trừng phạt Thỏ như thế nào - thiêu, treo cổ hay nhấn nước - Thỏ Brer đã van xin rằng “Xin đừng ném tôi vào bụi gai! Hãy làm bất kỳ điều gì ngài muốn, nhưng xin đừng ném tôi vào bụi gai!” Vậy thì Cáo Brer sẽ làm gì đây? Đương nhiên là ném thỏ vào bụi gai, và Thỏ Brer, lớn lên trong bụi gai, đã chạy thoát chẳng chút khó khăn. Một đồng nghiệp của tôi cũng áp dụng nguyên tắc tương tự để khuấy động sự thích thú của cậu con trai về Shakespeare. Anh ta nói đó là “những quyển sách của Bố” và trẻ con thì không được phép xem. Anh ta đã giấu chúng phía sau những quyển sách khác và trong ngăn tủ bên dưới bồn tắm, như thể chúng là những ấn bản của tạp chí Playboy hay Penthouse vậy, nhưng anh ta luôn để chúng lộ ra một chút. Chẳng bao lâu sau cậu con trai tìm ra những quyển sách trái phép này và lén đọc chúng. Dần dà, cậu bé trở nên quan tâm sâu sắc đến các tác phẩm cổ điển và anh bạn của tôi lấy làm hài lòng về bản thân mình lắm.

Tuy nhiên, cũng có những giải pháp tốt hơn. Bạn còn nhớ Mark Lepper, người hướng dẫn tôi tại Đại học Stanford không? Vào thập niên 70, ông đã tiến hành một loạt những nghiên cứu mà giờ đã trở nên kinh điển với các nhà tâm lý là Mark Zanna và Robert Abelson. Vào một ngày nọ, bọn nhóc trong một lớp ở vườn trẻ tại California được thết đãi “một món đặc biệt”. Lần lượt từng đứa một bị xua khỏi những phòng chơi thông thường và được dẫn vào một phòng khác. Ở đây, một người điều khiển cuộc thí nghiệm, mặc áo khoác trắng, bày ra cho chúng sáu món đồ chơi khác nhau: một chiếc xe lửa, một chiếc vòng xoắn Slinky, một xe ủi đất, một con lừa lên dây cót, trò Etch A Sketch, và một người máy chạy pin tên là Robbie (một trong những món đồ “nóng” nhất vào năm đó). Anh ta yêu cầu bọn trẻ đánh số thứ tự từ thích nhiều nhất đến ít nhất, và Robbie là món đồ chơi được ưa thích nhất. Kế tiếp, anh ta bảo rằng sẽ rời khỏi phòng, và trong khi anh ta đi, bọn trẻ có thể chơi với bất kỳ món nào ngoại trừ Robbie. Anh ta răn không cho một số đứa trẻ chơi với Robbie bằng cách nói rằng “Chú sẽ rất buồn và rất giận cháu, và chú sẽ phạt nếu cháu làm thế.” Với những đứa còn lại, anh ta chỉ nói “Chú sẽ thấy hơi phiền lòng.” Khi anh ta đi khỏi, bọn trẻ bị cảnh báo bằng giọng điệu giận dữ chỉ liếc nhìn Robbie và không đến gần nó. Những đứa trẻ nhận lời cảnh báo nhẹ nhàng hơn vẫn nghe lời người điều khiển thí nghiệm, nhưng tiến lại gần Robbie hơn. Chúng cố ý chăm chăm nhìn vào Robbie và thò tay ra để chạm vào, nhưng đến phút cuối lại rút tay về. Một tuần sau, một người điều khiển thí nghiệm khác cũng lại yêu cầu những đứa trẻ này đánh giá lại lần nữa sáu món đồ chơi đó. Những đứa trẻ bị cảnh báo dịu dàng hơn, mặc dù đã từng thấy quá khó để cưỡng lại Robbie, nay lại không còn hứng thú với Robbie nhiều như trước. Nhưng những đứa kia, bị đe dọa nghiêm khắc hơn, lại muốn chơi với Robbie hơn bao giờ hết.

Tất cả các đứa bé đều phải chịu cùng một sự ngăn cấm, nhưng lời đe dọa nhẹ nhàng lại gây ra sự kháng cự ít hơn trong dài hạn so với lời đe dọa nặng nề. Sợ cơn giận dữ và những lời khiển trách khác, những đứa trẻ nhận lời răn đe nặng nề đã tránh xa Robbie, nhưng chúng bắt đầu chịu một thứ tương tự như “hội chứng nút nhấn đỏ”, tình trạng mà chúng ta có thể chịu đựng khi một cái nút CẢNH CÁO màu đỏ sờ sờ trước mắt chúng ta. Chúng ta có thể tưởng tượng những đứa trẻ này nghĩ như sau, “Nếu cái chú đó không muốn cho mình chơi với Robbie thì nó phải tuyệt cú mèo!” và “Sao mình phải nghe chú ấy cơ chứ? Chú ấy có phải là ông chủ đâu!” Những đứa bé nhận lời răn đe nhẹ nhàng hơn thì hầu như nhượng bộ sự thôi thúc của chúng, nhưng chính sự ngần ngại của chúng đã cho thấy rằng chúng tin là mình có lựa chọn. Suy nghĩ của chúng sẽ như thế này: “Mình có thể chơi với Robbie nếu thực sự muốn bởi vì chú kia nói là chỉ hơi phiền lòng thôi, và đó cũng chẳng phải là vấn đề gì to tát lắm bởi Bố lúc nào cũng khó chịu, nhưng dù sao thì có lẽ mình cũng không thực sự muốn chơi với Robbie.”

Một tuần sau đó, khi người ta hỏi những đứa trẻ về các món đồ chơi, chúng nhớ lại sự việc lần trước và chấm điểm theo đó cho Robbie. Với những đứa trẻ bị răn đe nặng nề hơn, rõ ràng là chúng bị buộc phải từ bỏ Robbie và chẳng có lựa chọn nào khác. Vì vậy giờ đây chúng thể hiện sự kháng cự bằng cách cho điểm Robbie thậm chí là cao hơn. Tuy nhiên, với những đứa khác, vấn đề có hơi chút phức tạp. Chúng đã từng nói rất muốn chơi với Robbie, nhưng rồi không được chơi. Vì hậu quả của việc không vâng lời là nhẹ nên chúng có lựa chọn, vậy thì tại sao chúng đã không chọn món đồ chơi mà chúng muốn nhất?

Một giải thích khả dĩ là làm thế sẽ gây ra sự mâu thuẫn về nhận thức, làm cho những mong muốn đã nêu và hành động thực tiễn rơi vào tình trạng mâu thuẫn khó chịu. Vì hành động đã xảy ra trong quá khứ và không thể thay đổi, nên cách duy nhất để tránh sự mâu thuẫn là diễn giải lại mong muốn: “Mình đoán là Robbie cũng không đặc biệt thế đâu. Mình nghĩ là chơi với nó thì sẽ vui lắm, nhưng thực tế thì không phải thế.” Bằng cách yêu cầu lũ trẻ không được chơi với Robbie nhưng vẫn cho chúng không gian để ngọ nguậy, người thực hiện thí nghiệm có thể tối thiểu hóa sự kháng cự và làm cho Robbie kém hấp dẫn hơn. Vì bọn trẻ tin rằng chúng đã độc lập kết luận rằng Robbie cũng không tuyệt lắm, nên thái độ mới của chúng sẽ được giữ lại.

Các công ty bảo hiểm nhanh chóng học được từ những thí nghiệm như trên. Họ nhận ra được lợi ích của sự ngăn cấm mà không gây cảm giác ngăn cấm, và áp dụng hiểu biết mới khám phá này vào vấn đề công chúng ít tin tưởng ở HMO. Họ không nói với các thành viên tham gia bảo hiểm về sự kháng cự hay cố thuyết phục rằng nó đang nằm trong đầu họ. Thay vào đó, họ phát triển một chương trình bảo hiểm mới được gọi là tổ chức nhà cung cấp được ưa thích (Preferred Provider Organization - PPO). Cũng giống như một HMO, PPO cũng đưa ra một hệ thống những nhà cung cấp được thông qua và các bác sĩ chăm sóc bước đầu đóng vai trò như người gác cổng để phê duyệt việc đến khám bệnh nơi bác sĩ chuyên khoa. Khác biệt chủ yếu là PPO có bảo hiểm cho việc chăm sóc ngoài-hệ-thống, dù là với một mức phụ phí đáng kể so với chăm sóc trong-hệ-thống. Những biện pháp khuyến khích sử dụng sự chăm sóc trong-hệ-thống rất mạnh mẽ, vì vậy người ta vẫn thường chọn nó, nhưng vẫn cảm thấy còn có những lựa chọn khác. Do đó, với PPO họ được lợi từ mức phí bảo hiểm thấp nhưng tránh được sự thất vọng mà những giới hạn nghiêm ngặt của HMO gây ra.

Luật pháp thường sử dụng các cách thức tương tự để gây ảnh hưởng lên sự lựa chọn của chúng ta. “Sin tax”, loại thuế nhằm làm giảm mức tiêu thụ các chất có cồn và thuốc lá, tuy giới hạn nhưng không ngăn cấm, vì vậy chúng ta sẵn lòng chấp nhận nó. Những loại thuế này được áp dụng hoặc tăng lên vì nhiều lý do: ví dụ, giảm các chi phí xã hội như bỏ việc, chi phí chăm sóc sức khỏe, tai nạn giao thông do rượu bia gây ra. Các cuộc điều tra cho thấy cứ tăng thuế thêm 10% vào mặt hàng rượu bia thì mức tiêu thụ sẽ giảm trung bình từ 3-4%. Điều này rất ấn tượng khi xét đến mức thuế rượu bia nhìn chung là rất thấp - chỉ vài xu cho mỗi gallon bia ở một số bang. Với mặt hàng thuốc lá, mặt hàng mà thuế có thể lên đến hơn 2 đôla/gói, cứ tăng thuế 10% thì lượng tiêu thụ sẽ giảm 8%, theo phân tích của Gary Becker, người đã đoạt giải Nobel, và các đồng nghiệp của ông. Còn nữa, những tác động này còn mạnh hơn ở nhóm người bị thiệt hại nhiều hơn từ việc hút thuốc và uống rượu bia, như là thanh thiếu niên và phụ nữ mang thai. Và tỷ lệ phần trăm tiêu thụ giảm xuống thường là thấp hơn so với tỷ lệ phần trăm thuế tăng lên, kết quả là, tính tổng thể, thu về tiền thuế nhiều hơn để chính phủ chi tiêu khi thực hiện điều này. Nhưng người tiêu dùng phải chi trả hóa đơn cảm thấy như thế nào trước những loại thuế này?

Một nghiên cứu gần đây cho thấy những người có nguy cơ hút thuốc cao cảm thấy vui vẻ khi thuế thuốc lá tăng lên! Những người hút thuốc bị thách thức về mặt tính toán chăng? Có phải họ có tiền để đem ra đốt? Không, họ nhận ra rằng thuế cao hơn nghĩa là việc hút thuốc sẽ đắt đỏ hơn, và họ không muốn trả thêm. Vậy thì chuyện gì sẽ xảy ra? À, người hút thuốc và người có tiềm năng sẽ hút thuốc biết họ không nên hút. Về cả mặt sức khỏe lẫn tài chính, đây là một lựa chọn tệ hại. Tuy nhiên, những biện pháp khuyến khích không hút thuốc đều không đủ hấp dẫn với họ. Có thể đó chỉ là áp lực từ những người đồng trang lứa hoặc là vì lý do cá tính; hay có thể họ đã bị nghiện. Cho dù lý do có là gì đi nữa, thì việc hút thuốc vẫn khá hấp dẫn. Nhưng khi giá thuốc lá tăng lên, các biện pháp khuyến khích tăng, thì đó lại là một điều hay. Đến một mức nào đó, người ta quyết định rằng đơn giản là họ không có đủ tiền cho thói quen này. Nếu vẫn chưa hút thuốc, có thể họ sẽ chẳng bao giờ mó đến nó; nếu đã hút, họ sẽ cố giảm. Và nỗ lực từ bỏ nó có thể là dễ dàng hơn một chút: Cũng điếu thuốc đó sẽ trở nên kém hấp dẫn hơn khi nó đắt hơn.

Có vẻ như làm sao cũng thắng vậy! Nhưng trước khi chúng ta tăng thuế điên cuồng thì hãy lướt qua một số quan điểm. Thuế có thể ít mang tính cấm đoán hơn những lệnh cấm ngay lập tức, nhưng chúng vẫn có thể gây ra sự kháng cự nếu tăng quá cao. Chuyện gì sẽ xảy ra nếu người ta muốn có một sản phẩm nhưng nó lại quá đắt đỏ? Canada vỡ lẽ ra rằng câu trả lời là một điều khó khăn khi đất nước này tăng dần thuế thuốc lá trong suốt thập niên 80 đến đầu thập niên 90. Tỷ lệ hút thuốc giảm 40% trong thời kỳ đó, nhưng đến năm 1994, bùng phát thị trường chợ đen: 30% thuốc lá được bán ra là từ buôn lậu qua cửa khẩu Mỹ do các tổ chức tội phạm thực hiện. Chính phủ Canada cũng phải chịu mức doanh thu thấp khi lượng người đóng thuế cho thuốc lá mà họ mua ít hơn. Năm 1997, chính phủ bớt gay gắt và giảm thuế đi, và hiện tại mức thuế và tiêu thụ thuốc lá của Canada cũng tương tự với Mỹ.

Giảm trừ cũng phải có nghệ thuật. Quá ít sẽ không mang lại hiệu quả, nhưng quá nhiều sẽ phản tác dụng. Tìm ra được điểm vẹn toàn là rất khó, và đối với thuế và những quyết định khác có tác động đến nhiều người, thì không có một biện pháp đơn lẻ nào có thể thích hợp với tất cả mọi người. Giá mà có một phương cách cho từng người một để quyết định mức tác động hoàn hảo với bản thân anh ta.

VIII. TRÓI MÌNH VÀO CỘT BUỒM

Trường ca Odyssey của Hy Lạp kể chuyện người hùng khôn ngoan Odysseus giong buồm về quê hương sau khi giúp người Hy Lạp giành được chiến thắng trong cuộc chiến thành gian khổ kéo dài mười năm ở thành Troy. Do một loạt những tai nạn bất ngờ trên đường, hành trình của Odysseus lại mất thêm mười năm nữa, vì vậy mà ngày nay từ “odyssey” còn mang ý nghĩa một hành trình dài và đầy phiêu lưu. Odysseus đã chiến đấu với nhiều quái vật và mất đi nhiều thuộc hạ của mình, và mặc dù các cơn gió thổi thuyền của anh ta đi khắp hướng, ngoại trừ hướng về quê nhà, nhưng anh ta vẫn kiên trì. Nhờ vào lời khuyên của nữ tiên tri Circe, anh ta vẫn sống sót trước những quái thú đầu người mình chim (Siren) đầy mê hoặc nhưng chết người. “Bài hát cao vút, đầy ly kỳ” của những quái thú này thật khó cưỡng đến nỗi đã làm cho vô số thủy thủ va thuyền vào đá hay nhảy khỏi thuyền và chết đuối, tất cả chỉ vì mong muốn đến gần cái âm thanh thần kỳ nọ. Odysseus ra lệnh cho thuộc hạ của mình rằng khi họ đến gần đảo của các Siren, họ phải lấy sáp ong nhét chặt vào tai. Nhưng bản thân Odysseus lại muốn nghe bài hát đó, vì vậy anh ta đã ra lệnh cho các thủy thủ như sau:

Các người phải trói ta bằng dây thừng thật chặt

để ta không thể cử động và nhảy ra khỏi thuyền

để ta ngồi ở cột buồm, và trói ta vào đấy

Và nếu ta có van nài cởi trói

hãy trói ta chặt hơn, chặt hơn nữa.

Dưới tác động của các Siren, quả thật Odysseus có nài xin, nhưng những thuộc hạ trung thành của anh ta chỉ trói anh ta chặt thêm và nhanh tay chèo hơn đến khi họ thoát khỏi khu vực nguy hiểm. Từ đó, Odysseus và thủy thủ của anh ta tiếp tục giong buồm và gặp Scylla, quái vật sáu đầu thích ăn thịt thủy thủ, và Charybdis, kẻ có thể tạo ra những cơn lốc xoáy lật úp toàn bộ thuyền. Người anh hùng không biết sợ hãi của chúng ta bị buộc phải chọn giữa hai phương án kinh khủng, nhưng giờ thì bạn đã biết mọi sự ra sao rồi.

Thậm chí ở thời đại Hy Lạp cổ xưa, ai cũng biết rằng chúng ta luôn cảm thấy khó chịu khi hành động ngược lại với điều mình cho là tốt hơn, tình trạng mà người Hy Lạp gọi là akrasia (nghĩa đen là “thiếu kiểm soát” với bản thân). Mặc dù không phải ví dụ nào về tình trạng akrasia cũng đều dẫn đến nấm mồ chôn, nhưng chúng ta liên tục phải đối diện trước tình trạng nan giải của sự cám dỗ, và khi chúng ta nhượng bộ cơn thèm chiếc bánh hamburger đúp với phô mai và một phần khoai tây chiên cỡ lớn hay sự thôi thúc trì hoãn những hành động có trách nhiệm như tiết kiệm hơn và năng tập thể thao hơn, thì những ảnh hưởng tích tụ dần dần này có thể dẫn đến thiệt hại lớn. Trong chương 4, tôi đã đề cập rằng một trong những cách tốt nhất để chống lại những cám dỗ như thế là hãy tránh né chúng ngay từ đầu, nhưng điều này chỉ có hiệu quả ở một chừng mực nào đó. Ví dụ như chúng ta có thể cất cái bánh đó vào lại tủ lạnh hơn là cứ để nó nằm sờ sờ trên bàn như trêu ngươi, nhưng chúng ta không thể thoát được hoàn toàn. Nếu chúng ta bị buộc phải đến và phải quyết định ở nơi thứ hai (và nhiều nữa), thì cách duy nhất để chống lại việc nhượng bộ này là bị ràng buộc bởi một sức mạnh khác, mạnh hơn bản thân chúng ta. Cả chúng ta nữa, cũng nên cân nhắc đến việc trói mình vào cột buồm.

Chúng ta biết Odysseus đã thực hiện một quyết định khôn ngoan bằng cách khiến cho mình không làm được điều gì ngoại trừ ở yên trên thuyền. Sự lựa chọn của anh ta - ở trên thuyền hay nhảy xuống biển - được chuyển thành sự lựa chọn của các thuộc hạ: Giữ Odysseus bị trói hay là để anh ta nhảy xuống nước chết. Vì các thuộc hạ của anh ta không bị dụ dỗ bởi những quái vật đầu người mình chim, nên họ đã có một lựa chọn đúng đắn mà nếu là Odysseus thì hẳn anh ta đã chọn sai và thiệt mạng. Tương tự như thế, chúng ta cũng có thể chọn cách nhường những quyết định khó khăn sang cho người khác, một cách có thể giúp tránh khỏi việc phải đưa ra quyết định giữa đau khổ và thiệt hại là kết quả của việc lựa chọn của chính chúng ta và giảm bớt tính độc quyền do bị người khác giới hạn chọn lựa mà không được chúng ta đồng ý. Trong cuộc sống, tổng số lựa chọn chúng ta giảm đi ít hơn số lựa chọn chúng ta bổ sung thêm, đưa thêm vào một lựa chọn ở hiện tại chính là xóa đi hoặc thay đổi một lựa chọn khác trong tương lai. Tất cả những gì chúng ta cần là một thủy thủ đoàn đắc lực và một cuộn dây thừng.

Khá nhiều dịch vụ và công cụ có thể hỗ trợ chúng ta trong những nỗ lực này, bằng cách cho phép chúng ta có thể cam kết trước lúc mà ý chí vẫn đang mạnh mẽ để tránh đưa ra lựa chọn sai lầm khi ý chí trở nên mềm yếu. Ví dụ, các sòng bạc sử dụng các thông số phức tạp và công nghệ nhận diện khuôn mặt để không cho những kẻ lừa đảo, người đứng quầy làm cái, hay những cá nhân nằm trong danh sách đen vào sòng bạc của họ. Những người chơi bạc không tự kiềm chế được có thể tự nguyện điền thông tin cá nhân của mình vào danh sách đen này, thông qua những hệ thống đồ sộ hay qua những dịch vụ miễn phí như BanCop, và nhờ vậy mà có thể giúp họ tránh được việc hoang phí những đồng tiền khó kiếm của mình. Thậm chí nếu không thể nào tránh được tình trạng akrasia , chúng ta có thể áp đặt hình phạt cho những lựa chọn tồi của mình. Đồng hồ báo thức SnūzNLūz là một món đồ nhỏ bé và tiện lợi nếu bạn là một người ngủ nướng kinh niên. Cứ mỗi lần bạn nhấn nút báo thức lại, chiếc đồng hồ này tự động kết nối vào tài khoản của bạn ở ngân hàng qua hệ thống Internet và lấy đi 10 đôla hoặc hơn trong tài khoản của bạn để tặng cho một quỹ từ thiện nào đó được định trước. Những người chế ra nó còn khuyến khích để có hiệu quả cao nhất thì bạn hãy chọn một tổ chức mà bạn ghét (một dạng quỹ phi từ thiện): Hãy thử NRA nếu bạn là người ủng hộ luật kiểm soát súng hạng nặng, hay PETA nếu bạn có một tủ đầy quần áo lông thú.

Một cách tiếp cận khác vào khía cạnh cam kết trước là stickK.com, một trang web do Dean Karlan, giáo viên trợ giảng môn Kinh tế học của Đại học Yale, đã cùng một số đồng nghiệp lập ra. Khi còn là sinh viên lấy bằng Tiến sĩ Triết học, Karlan đã giảm được 38 pound bằng việc đồng ý trả nửa năm tiền thu nhập của mình cho một người bạn nếu ông không giảm cân được. Nhiều năm sau, ông nảy ra sáng kiến lập một “cửa hàng cam kết” để cho quá trình này trở nên vui nhộn và thuận tiện, vì vậy mà stickK.com đã ra đời. StickK bảo bạn “hãy thảo ra hợp đồng với chính mình!” Bạn không thể chỉnh sửa hợp đồng, và nếu không thực hiện được, bạn sẽ mất một khoản tiền định trước cho một người, một tổ chức từ thiện hay một tổ chức phi-từ thiện. StickK cũng cho phép bạn tuyển dụng những người khác để làm trọng tài, hay người cùng hội nếu bạn thích, trong trường hợp bạn đang bị cám dỗ dẫn đến một thất bại tốn kém. Trang web này ra mắt tháng 1/2008 và nó đã có 10.000 người sử dụng vào tháng 3/2008. Các thành viên cam kết những mục tiêu vô cùng đa dạng, một số rất phổ biến (giảm cân, bỏ thuốc lá) và cũng một số ít phổ biến hơn (sử dụng pin sạc lại, tránh ợ nơi công cộng). Khoản tiền cho những cam kết này có thể rất nhỏ nhặt (cạo vôi răng: 1 đôla/tuần trong 4 tháng) hoặc rất đáng sợ. Một thiếu niên đã đặt đến 150 đôla/tuần trong vòng một năm để kiểm soát việc nghiện Internet của cậu ta. Hợp đồng hết sức ấn tượng này thậm chí còn trở nên ấn tượng hơn bởi việc cậu ta phải kết nối trực tuyến để thông báo về sự tiến triển của mình.

Dĩ nhiên, nếu ngay từ đầu những mục tiêu của chúng ta có liên quan đến tiền bạc, thì một hợp đồng stickK hoặc sẽ cực kỳ hiệu quả hoặc ngược lại là một hình phạt tàn nhẫn và bất thường. Rốt cuộc, điều cuối cùng mà bất kỳ ai đang gặp rắc rối trong việc làm cho mục tiêu đáp ứng được nhu cầu là thậm chí còn mất nhiều tiền hơn nếu họ không trả được nợ từ thẻ tín dụng của mình. Nhưng quả thật, trong khi có rất nhiều cam kết sẽ tiết kiệm tiền trên trang web này, thì cũng có những cam kết hoàn toàn mang tính tượng trưng. Nếu những người sử dụng không sẵn lòng hay không thể đánh cược bằng tiền trước những cam kết của mình, thì stickK cũng chẳng hơn gì một quyết tâm trước năm mới. May mắn là còn có một số chương trình thiết kế việc tiết kiệm cho tương lai mà ít phải chịu đau đớn hơn. Ví dụ như chúng ta có thể chuyển sang Save More Tomorrow (Mai Tiết Kiệm Hơn), hay SMarT, một chương trình do Giáo sư Richard Thaler và Shlomo Benartzi thiết kế nhằm làm tăng số tiền tiết kiệm nghỉ hưu bằng việc yêu cầu người dùng cam kết trước rằng họ sẽ tăng mức đóng góp. SMart xem xét những yếu tố thường đe dọa đến mục tiêu tiết kiệm của chúng ta nhất - ác cảm với những phiếu lĩnh lương ít đi, chú trọng đến hiện tại, trơ lì và không chịu thay đổi - và khôn khéo tìm cách tránh né chúng hay biến chúng thành lợi thế của chúng ta.

Có thể thấy hiệu quả của SMarT trong thực tế ở một công ty khi nhân viên công ty này gặp gỡ một người tư vấn tài chính để tính toán xem liệu họ có tiết kiệm đủ tiền cho khi nghỉ hưu hay không. Người tư vấn phát hiện ra rằng họ còn xa mới đạt được mục tiêu, chỉ tiết kiệm 4% số lương, và giờ họ cần phải “bơm” con số này lên dần để đạt được mức 15%. Ông đề nghị họ bắt đầu bằng việc đóng thêm một khoản 5% nữa vào các chương trình 401(k) của họ. Với những ai cho rằng con số đóng thêm này là quá nhiều, thì ông giới thiệu SMarT như là một giải pháp thay thế. Những người sử dụng SMarT không phải tăng mức đóng góp khi họ đăng ký. Thay vào đó, mỗi lần người sử dụng SMarT được tăng lương, thì mức đóng góp của cô ta sẽ tự động tăng 3%, một con số hơi nhích một chút so với mức tăng lương thông thường là 3,5%. Vì vậy cô ta sẽ không bao giờ thấy số tiền trên phiếu lĩnh lương của mình bị giảm đi, điều này ít làm đau đớn hơn khi cam kết tiết kiệm tiền hơn nữa. Những người sử dụng SMarT có thể ngừng chương trình này bất cứ lúc nào, nhưng ít ai bận tâm làm việc này, và trong 5 năm đăng ký tham gia, họ đã tiết kiệm một mức trung bình là 13%. Trong thực tế, họ đã tiết kiệm nhiều hơn những người áp dụng khuyến khích đầu tiên của người tư vấn; những người này ngừng ở mức 9% bởi vì họ đã không chịu cộng con số 5% được đề nghị ban đầu.

Mặc dù những kỹ thuật và chương trình trên không có vẻ gì là mang lại kết quả ngược với mong đợi, nhưng chúng ta vẫn do dự chấp nhận chúng bởi mối ác cảm dường như là bản chất đối với việc từ bỏ bất kỳ sự làm chủ nào. Thế nhưng, có các cách khác mà nhiều người trong chúng ta sẵn sàng và thường xuyên từ bỏ lựa chọn. Khi những hạn chế của lựa chọn đập vào mắt, chúng ta thấy rằng ánh sáng chói lòa của nó là không thể chịu được, nhưng nếu cũng những giới hạn đó nhưng làm sáng dịu đi, chúng ta có thể thấy nó có vẻ hấp dẫn nào đó. Ví dụ phần lớn người Mỹ tuân theo một quy tắc đạo đức tôn giáo, chấp nhận ở một số hành vi này và cấm đoán ở một số hành vi khác. Phớt lờ những quy tắc này sẽ đi kèm theo một cái giá, có thể gọi là một loại thuế tiêu thụ đặc biệt (sin tax) khác. Nhưng cũng như những người nghiện thuốc là mà tôi đã đề cập ở trên, những tín đồ thường mang trong mình những phê phán. Họ đổi những lựa chọn của mình để lấy cảm giác lệ thuộc và thái độ đúng đắn về đạo đức; họ thỏa thuận với cộng đồng và với chúa của họ. Quả thật, đức tin dù ở bất kỳ kiểu nào, tôn giáo hay không tôn giáo, ít nhất có phần phụ thuộc vào việc chúng ta tin ở người khác để thực hiện lựa chọn cho mình. Chúng ta nói “Anh chọn đi. Chúng tôi tin ở anh.”

Trích từ Hamlet , khi mà “chọn hay không chọn” là vấn đề, “con tim đau nhói và ngàn nỗi kinh sợ tự nhiên / Da thịt đó là kế thừa” hết thảy đều không thể chạy trốn. Cuộc sống không ngừng thử thách chúng ta không chỉ ở việc điều khiển “ngàn nỗi kinh sợ tự nhiên” này mà còn ở việc buộc chúng ta phải chọn lựa. Hiếm khi nào câu trả lời có thể dễ dàng và hiển hiện như “cái bánh”. Trong những tình huống đầy thách thức nhất, quan hệ nhân quả có nhận thức của một kết quả không mong muốn, ngay cả khi không có một lựa chọn nào tốt hơn hay rõ ràng hơn đi nữa, cũng có thể là một gánh nặng khiến ta trở nên suy nhược. Chúng ta thường xuyên phải trả một thứ thuế về tinh thần và tình cảm cho sự tự do trong lựa chọn.

Những kịch bản lựa chọn được nêu lên trong chương này xuất phát từ tiểu thuyết đến cuộc đời thực, từ khôi hài đến bi kịch. Kết cục với loại yogurt không tương xứng thậm chí có thể thấy là quá khác biệt với kết cục ở việc chăm sóc sức khỏe không tương xứng, nhưng hãy nhớ rằng mỗi sự lựa chọn, cho dù cuộc sống có thay đổi hay không, đều tiềm ẩn để lại trong chúng ta một nỗi lo lắng hoặc tiếc nuối. Tuy nhiên, kết quả tích lũy được từ một loạt những nghiên cứu khác nhau trong chương này cho chúng ta biết rằng chúng ta có sức mạnh để giảm đi những ảnh hưởng quá sức của sự lựa chọn, không phải bằng việc mở rộng thêm những phương án lựa chọn mà bằng việc ủy thác một số phần phải quyết định cho người khác hoặc bằng cách giới hạn bản thân theo hướng tác động tích cực lên quá trình chọn lựa. Các ví dụ cụ thể của những chiến lược này bao gồm tư vấn các chuyên gia khi chúng ta bị tình cảm chi phối quá mức để có thể đưa ra một phán xét hợp lý, và sử dụng các chương trình như SMarT để khích lệ những hành động và hành vi mà chúng ta biết là có lợi. Những phương pháp này không thể xóa đi những lựa chọn khó khăn, nhưng chúng có thể chuẩn bị tốt hơn cho chúng ta trước sự thăng trầm của cuộc đời. Thực tế, không có cách nào để hoàn toàn tránh được lựa chọn: Cho dù bạn trả lời câu “Chọn hay không chọn” thế nào đi nữa, thì bạn vẫn luôn phải thực hiện việc chọn lựa. Nhưng lựa chọn đó không cần phải để lại cho bạn cảm giác giày vò. Giờ thì, sao không chuyển cái bánh cho tôi, làm ơn đi?

[33] Pound: đơn vị đo khối lượng của Anh và Mỹ, 1 pound tương đương 0,45kg.

[34] Code blue: mã xanh, mã dùng cho cấp cứu trong bệnh viện Mỹ.

[35] Bizarro world: một truyện tranh viễn tưởng, lấy ý tưởng từ nhân vật Siêu nhân. Trong truyện này, tất cả mọi thứ đều trái ngược lại với Trái đất.

[36] Uwe Boll: đạo diễn, nhà sản xuất và nhà viết kịch bản người Đức. Các bộ phim của ông được chuyển thể từ các trò chơi điện tử. Ông được cho là một trong số những đạo diễn tồi nhất mọi thời đại.

[37] BloodRayne và Ngôi nhà chết chóc là hai bộ phim của Uwe Boll.

[38] Thỏ Brer: nhân vật chính trong những câu chuyện của Chú Remus.